وبلاگ

نمونه های تقلب و کلاهبرداری در بیمه های جبران خسارت کارگران: در اینجا سه نمونه بارز وجود دارد، نخست کارگرانی که به عمد جراحت و حادثه ایجاد می کنند تا به ازای روزهایی که در محل کار حاضر نمی شوند از شرکت بیمه خسارت دریافت کنند. نمونه دوم اغراق در صدمات وارده در حوادث ناشی از کار است تا بتوانند روزهایی بیشتری در محل کار خود حاضر نشوند. نمونه سوم حوادثی است که خارج از محل کار به وقوع پیوسته ولی برای دریافت خسارت به شرکت بیمه اعلام می شود حادثه در محل کار رخ داده است. (پژوهشکده بیمه،۱۳۹۰،۵۶). نمونه هایی تقلب و کلاهبرداری کارفرمایان هنگام پرداخت حق بیمه چنین است: کارفرما برای اینکه حق بیمه کمتری پرداخت کند، حقوق پرداختی به کارگران را کمتر از مقدار واقعی گزارش می کند. کارفرما برای اینکه حق بیمه کارگران را پرداخت نکند به شرکت بیمه اعلام می کند آنها پیمانکاران مستقلی هستند. کارفرما عنوان شغلی کارگران را جزو گروههایی اعلام می کند که حق بیمه کمتری به آنها تعلق می گیرد.نهایتاً اینکه کارفرما کارگران را بیمه نمی کند. (پژوهشکده بیمه،۱۳۹۰،۲۹). نمونه های تقلب و کلاهبرداری در بیمه های منازل: طراحی سرقتهای ساختگی و غیر واقعی منازل، ارائه اطلاعات نادرست درباره خسارات وارده به منازل مانند زمان وقوع خسارت یا مکان آن، وارد کردن زیانهای عمدی به منازل برای دریافت خسارت، طرح مجدد دعوی برای دریافت خسارت زیان هایی که قبلاً وجه آن دریافت شده است. (پژوهشکده بیمه،۱۳۹۰،۷۲). نمونه های کلاهبرداری در بیمه های درمانی: پزشکان و کادر درمانی برای شرکتهای بیمه صورت حسابهایی تهیه می کنند که در آن بهای خدمات درمانی ارائه شده به بیمه شده بیش از مقدار واقعی ذکر شده است. ارائه خدمات درمانی و پاراکلینیکی مانند جراحی، آزمایشها، تصویربرداریهای پزشکی غیرضروری به بیمه شده با هدف دریافت پول بیشتر از شرکتهای بیمه. صدور صورتحساب برای خدماتی که به بیمه شده ارائه نشده است. (پژوهشکده بیمه،۱۳۹۰،۶۳). موسسه اطلاعات بیمه ای می گوید که کلاهبرداری در خلال دوره های رکود اقتصادی بیشتر می شود.کلاهبرداری در بیمه های حوادث فاجعه آمیز ، نوع دیگری از کلاهبرداری مهم بیمه ای می باشد. ۲-۲۰. نقش نهادهای و شرکت ها در امر رسیدگی به کلاهبرداری بیمه ای نهادهای مختلفی در امر بررسی و تسویه خسارت‌های بیمه‌ای نقش دارند. برخی از این نهادها به عنوان متولی بررسی و پرداخت خسارت، برخی به عنوان نهادهای واسطِ درگیر در این کار و تعدادی نیز به عنوان نهاد ناظر در این کار ایفای نقش می‌کنند. هر یک از این نهادها نیز به تنهایی می‌توانند موجب بررسی و کارشناسی اشتباه خسارت و سوء استفاده احتمالی تعداد اندکی از بیمه‌گذاران فرصت طلب شوند. در همین راستا، و برای اینکه شرکت‌های بیمه‌ای بتوانند به خوبی نقش حمایتی خود از جامعه و فعالیت‌های اقتصادی ایفا کنند لازم است هر یک از نهادهای ذکر شده به نقش و اهمیت خود و گزارشات واصله از آن‌ها مطلع باشند و سعی نمایند جهت تدوین هر چه درست‌تر گزارشات ارائه شده تمام تلاش خود را به کار گیرند .شرکت‌های بیمه‌ به عنوان متولی ارائه خدمات بیمه‌ای و پرداخت خسارت، نقش بسزایی، در پیشگیری و کشف تقلبات دارند. شرکت‌های بیمه‌ای باید با ایجاد فرآیندهای پایدار در ارزیابی و کارشناسی خسارت‌های بیمه‌ای تمام تلاش خود را به کار گیرد تا بتواند انحراف‌های معنی‌دار در مدارک و مستندات ارائه شده در پرونده را شناسایی، و موارد مشکوک را برای بررسی و پیگیری‌های ویژه ارسال کند.( صالحی نژاد و آرمان مهر،۱۳۹۳،۵۳). استراتژی که شرکت‌های بیمه در مقابله با تخلفات و تقلبات دارند بسیار حائز اهمیت است. برخی از شرکت‌ها ممکن است پرداخت خسارت‌های جعلی به بیمه‌گذاران را به عنوان بخشی از هزینه‌های عملیاتی خود تلقی کنند و اقدام خاصی را در جهت مقابله با آن انجام ندهند. نداشتن استراتژی مشخص برای جلوگیری از تقلبات بیمه‌ای و پرداخت سریع خسارت به بیمه‌گذاران شاید در کوتاه مدت، موجب جلب رضایت مشتریان و افزایش پورتفوی شرکت‌ها گردد اما در بلند مدت عواقب ناگواری را برای صنعت بیمه به همراه دارد(صالحی نزاد و آرمان مهر،۱۳۹۳،۴۶) در طرف دیگر شرکت‌هایی قرار دارند که جلوگیری از تخلفات و تقلبات بیمه‌ای را به عنوان یک استراتژی و فرهنگ سازمانی خود مورد توجه قرار می‌دهند. شرکت‌های که این استراتژی را در پیش می‌گیرند اساساً تقلب را به عنوان یک پدیده ناشایست اجتماعی و فرهنگی تلقی می‌کنند که بر جامعه و صنعت بیمه اثرات مخربی دارد.این شرکت‌ها با رویکرد پیشگیری، شناسایی و کشف تقلب اقداماتی را در پیش می‌گیرند که دیگر شرکت‌ها می‌توانند با الگوبرداری از آن‌ها فرآیندهای خود را برای جلوگیری از این اقدام ساماندهی کنند . در ذیل برخی از راهکارهای عملیاتی برای شرکت‌های بیمه‌ای که به عنوان متولی امر بررسی و پرداخت خسارت، باید برای پیشگیری و کشف تقلبات در پیش گیرند اشاره می‌شود. (صالحی نزاد و آرمان مهر،۱۳۹۳،۵۱) تشکیل اداره تحقیق ویژه در شرکت‌های بیمه: شرکت‌های بیمه‌ای باید برای مبارزه با کلاهبرداری‌های بیمه‌ای، نسبت به راه‌اندازی این اداره در شرکت، اقدام کنند. شرکت‌های بیمه‌ای ‌باید با به کارگیری کارشناسان تحقیقِ زبده، اقدام به تشکیل و راه‌اندازی این اداره کنند. این اداره با بررسی‌ها و تحقیقات میدانی در خصوص پرونده‌هایی که توسط ارزیابان و کارشناسان خسارت، مشکوک به تقلب تشخیص داده شده‌اند، صحت و سقم حادثه و سایر موارد مشکوک به کلاهبرداری را بررسی کرده و مدارک و شواهد لازم برای اقامه دعوا توسط واحدهای حقوقی شرکت‌ها در دادگاه را تهیه نموده تا از پرداخت خسارت‌های جعلی به کلاهبرداران جلوگیری شود. استفاده از کارشناسان ارزیاب خسارت با داشتن اطلاعات و تخصص بیمه‌ای: یکی از مهم‌ترین مراحل فرایند تسویه خسارت، ارزیابی پرونده توسط کارشناسان خسارت می‌باشد. متاسفانه شرکت‌های بیمه‌ای به علت نداشتن کارشناسان ارزیاب خسارت خبره و با تجربه نمی‌توانند به درستی، تمام موارد مشکوک به تقلب و تخلف را تشخیص دهند. نتیجه اینکه بسیاری از پرونده‌های جعلی خسارت، قابل پرداخت تشخیص داده شده و علاوه بر زیان وارده به شرکت‌های بیمه، کلاهبرداران را برای تشکیل پروندهای جعلی و دریافت خسارت‌های ساختگی ترغیب می‌کند. از این رو استفاده از کارشناسان ارزیاب پرونده خسارت که تخصص بیمه‌ای داشته باشند می‌تواند به خوبی منجر به تشخیص پرونده‌های جعلی شود.( آلبرخت و کانن،۲۰۱۱،۲۸). لزوم نظارت بر مراکز/شعب پرداخت خسارت برای ثبت دقیق پرونده‌ها: شرکت‌های بیمه‌ای باید با تدوین دستورالعمل‌ها و آیین‌نامه‌های لازم، نظارت کافی خود را بر مراکز/شعب پرداخت خسارت اعمال نمایند تا این مراکز مدارک لازم و مستندات لازم را به درستی دریافت کنند تا ضمن جلوگیری از ارجاعات متعدد برای تکمیل پرونده، امکان بررسی بهتر پرونده‌های مشکوک نیز فراهم شود. لزوم آموزش‌های لازم برای کارشناسان و ارزیابان خسارت: با توجه به اینکه برخی کارشناسان و ارزیابان خسارت افراد کم تجربه هستند و نیز با توجه به ماهیت پویای تقلب و روش‌های نوین که به مرور زمان ایجاد می‌شود، شرکت‌ها باید آموزش‌های لازم و کارگاه‌های آموزشی مستمر و منسجمی را برای همه کارشناسان خسارت برگزار کنند. لزوم نظارت بر الحاقیه‌های افزایش سرمایه مورد بیمه: برخی از افراد اقدام به صدور الحاقیه‌های افزایش سرمایه برای مورد بیمه می‌کند و با ایجاد خسارت‌های عمدی و ساختگی برای مورد بیمه، پرونده خسارت تشکیل داده و از بیمه‌گر درخواست جبران زیان می‌کنند. با توجه به اینکه مقداری که مورد بیمه تحت پوشش قرارداده شده است بیشتر از ارزش واقعی مورد بیمه می‌باشد لذا کلاهبردار حتی با کسر فرانشیز، به خسارتی بیشتر از ارزش واقعی مورد بیمه دست می‌یابد. لذا شرکت‌های بیمه‌ای باید با اصلاح فرآیندهای مربوطه و نظارت جدی بر الحاقیه‌های افزایش سرمایه مانع از خرید پوشش‌های اضافی و به ارزش بیشتر از ارزش مورد بیمه، شوند. ( آلبرخت و کانن،۲۰۱۱،۳۶). ایجاد اداره حقوقی با داشتن کارشناسان حقوقی و مسلط به قوانین بیمه‌ای در شرکت‌های بیمه: شرکت‌های بیمه باید اقدام به ایجاد اداره حقوقی با بهره گرفتن از کارشناسان حقوقی و مسلط به قوانین بیمه‌ای، نمایند. بسیاری از پرونده‌های خسارتی بیمه برای اقامه دعوا در دادگاه نیازمند کارشناسان حقوقی مسلط به قوانین بیمه‌ای دارند تا بتوانند با استناد به شواهد، مستندات و قوانین بیمه‌ای از حقوق شرکت‌های بیمه دفاع کنند (صالحی نزاد و آرمان مهر،۱۳۹۳،۵۱). ۲-۲۱. روندها و ضوابط سازمانی حمایت کننده در جلوگیری از کلاهبرداری بیمه ای ۱.آموزش هیئت مدیره ، مدیریت ، کارکنان بیمه گران باید برای هیئت مدیره، مدیریت و کارکنان خود، ترتیب آموزش اولیه و آموزش مستمر را درباره موضوعات کلاهبرداری بدهند. نوع آموزش باید با فرایند کسب و کاری که فرد مشغول به آن است همخوانی داشته باشد. همچنین این آموزش باید ریسک هایی را منعکس کند که وی ممکن است در انجام مسئولیت های خود با آنها روبرو شود. هیئت مدیره، مدیریت و کارکنان باید توضیح کلی از کنترل ها ، روندها و سیاست های ضد کلاهبرداری بیمه گر را دریافت کنند. هیئت مدیره ، مدیریت و کارکنان باید از لزوم گزارش موارد مشکوک و حدس های کلاهبرداری آگاه شوند. همچنین آنها باید آموزش های ویژه مربوط به کار تعیین شده خود را ببینند. ( جرالد،۲۰۱۱،۱۱۲). این آموزش باید برای افرادی که به موارد ذیل می پردازند مقرر شود: کسب و کار جدید و پذیرش بیمه گذاران جدید( چه مستقیم و چه از طریق واسطه ها)؛ جمع آوری حق بیمه ها؛ تصفیه و پرداخت خسارات ؛ کسب و کار با واسطه ها؛ استخدام کارکنان؛ امور حقوقی؛ حسابرسی داخلی؛ مدیریت ریسک کلاهبرداری؛ تحقیقات و رسیدگی به کلاهبرداری.(جرالد،۲۰۱۱،۱۱۷). گزارش دهی موارد مشکوک به کلاهبرداری بیمه گران باید دارای روندهای داخلی باشند که هیئت مدیره، مدیران و اعضای کارکنان را ملزم به گزارش موارد مشکوک کلاهبرداری به فرد مشخص شده می کنند . افرادی که موارد مشکوک خود از کلاهبرداری را با حسن نیت گزارش می کنند باید دارای حمایت قانونی کافی باشند. بیمه گران باید دارای سیاستی برای نگهداری سوابق موارد مشکوک کلاهبرداری و موارد کلاهبرداری باشند. این سیاست می تواند در موارد ذیل ، پیش بینی لازم را انجام دهد: ضوابطی برای مواردی که باید برای آنها سوابق نگهداری شوند؛ نوع اطلاعاتی که باید ثبت شوند؛ دوره و مدتی که این اطلاعات باید نگهداری شوند؛ اقدامات حفاظتی شدید برای حفظ و نگهداری اطلاعات.( خاکسارخیابانی،۱۳۹۱،۲۹). بیمه گران باید سیاست های واضحی برای گزارش دهی موارد مشکوک کلاهبرداری به نمایندگان اجرای قانون داشته باشند. اینکه بیمه گران چگونه انتخاب به ادامه می نمایند به سیستم حقوقی و سایر ویژگی های حوزه قضایی آنان ، از جمله هر نوع تعهد قانونی نسبت به گزارش تخلفات مجرمانه بستگی خواهد داشت. بیمه گران باید روندها و سیاست های خود در داخل و خارج از سازمان را درباره ی گزارش دهی و تحریم و تنبیه کلاهبرداری را اطلاع دهند.( یوسف و عبدالرشید[۳۸]،۲۰۰۹،۵۳). مبادله اطلاعات بین بیمه گران و سایر موسسات مالی کلاهبرداران ممکن است بیمه گران مختلف را به طور همزمان یا پی در پی هدف قرار دهند. بنابراین، بیمه گران باید اطلاعات مربوط به کلاهبردارن را با یکدیگر در میان بگذارند که از طریق ارتباط به موقع بین بیمه گران و برقراری پایگاه داده ای مشترک در محدوه قانون حریم شخصی و قانون حمایت از دادها حوزه قضایی آنان بدست می آید. پایگاه دادهای مشترک ممکن است دارای اطلاعاتی پیرامون کلاهبرداران داخلی و بیمه گذاران ، مدعیان، ذی نفعان، واسطه ها و سایر اشخاص ثالث کلاهبردار باشد. همچنین کلاهبرداران ممکن است سایر موسسات مالی را هدف قرار دهند. بنابراین ، توصیه می شود که بیمه گران، در محدوه قانون حریم شخصی و قانون حمایت از داده ها ی حوزه قضایی مربوطه ، اطلاعات را در داخل بخش مالی مطرح کنند. با این امر می توان از طریق ارتباط پایگاه داده ای مشترک آنان با پایگاه داده ای که توسط سایر موسسات مالی اداره می شوند یا برقراری پایگاه داده ای مشترک نائل شد.( یوسف، عبد الرشید،۲۰۰۹،۱۶). ۲-۲۲. محدویتها ومشکلات مربوط به روند رسیدگی به کلاهبرداری بیمه ای مهم‌ترین مواردی که روند رسیدگی به پرونده‌های خسارت بیمه و کشف تقلب و کلاهبرداری‌های بیمه‌ای را با مشکل مواجه می‌کند عبارتند از: وجود محدودیت‌هایی اساسی در روند رسیدگی به پرونده خسارت‌های جعلی، که فرایند کشف آنها را با چالش جدی مواجه می‌کند. عدم ایفای نقشِ مناسبِ نهادهای درگیر در پرونده خسارت. عدم وجود مکانیسمی مشخص در شرکت‌های بیمه برای کشف تقلب و تخلف.( صالحی نژاد و آرمان مهر،۱۳۹۳،۱۹). برخی از مهم‌ترین محدودیت‌های کشف تقلب و کلاهبرداری‌های بیمه‌ای و بخصوص در رشته اتومبیل که سهم زیادی از پورتفوی شرکت‌ها را تشکیل می‌دهد عبارتند از: نحوه‌ی عملکرد شوراهای حل اختلاف در مورد ترسیم کروکی فرضی بر اساس اظهارات افراد ذینفع (بعد از وقوع حادثه و بهم خوردن صحنه تصادف) توسط کارشناسان رسمی دادگستری (بدون تحقیق و تفحص)؛ عدم پذیرش نماینده شرکت بیمه ذینفع در دادگاه‌های ذی‌ربط؛ عدم تطبیق احکام صادره از سوی دادگاه‌ها با مفاد قانون مجازات اسلامی (دیات)؛