تأمین کنندگان

تأمین کنندگان مراقبت سلامت، مؤسسات یا اشخاص تأمین کننده خدمات مراقبت سلامت می‌باشند. این اشخاص شامل متخصصین امر بهداشت و سلامت و کارشناسان هم پیمان در امر بهداشت و سلامت می‌باشند که قادر به انجام کار شخصی یا کار و استخدام در بیمارستان، کلینیک یا سایر مؤسسات مراقبت سلامت می‌باشند که توسط دولت یا به صورت خصوصی و با هدف کسب منفعت و یا به صورت خیریه (مانند سازمان غیر دولتی) اداره می‌شود. همچنین ممکن است خارج از فرایند مراقبت مستقیم از بیماران فعالیت کنند مانند سازمان بهداشت دولت یا دیگر عوامل از قبیل آزمایشگاه پزشکی یا مؤسسه آموزش بهداشت و سلامت. مثالهایی از کارکنان امر سلامت عبارتند از پزشکان، پرستاران، ماماها، کارشناسان تغذیه، کارشناس کمکهای اولیه و اورژانسی، دندانپزشکان، متخصصین آزمایشگاه پزشکی، درمانگرها، روانشناسان، داروسازان، پزشکان امراض پا، اپتومتریست ها، کارکنان سلامت و بهداشت اجتماعی، شاغلین پزشکی سنتی و سایر موارد.

منابع مالی

معمولاً پنج روش اولیه برای سرمایه گذاری در سیستم های سلامت وجود دارد
(گزارش سالانه ی فیو^[۳۶]، ۲۰۱۱) :


۱٫ مالیات عمومی‌ایالتی، کشوری یا شهرداری

۲٫ بیمه سلامت اجتماعی

۳٫ بیمه سلامت خصوصی یا اختیاری

۴٫ پرداختنیهای سر موعد مقرر

۵٫ کمکهای بلاعوض به خیریه ها

اکثر سیستم‌های کشوری ترکیبی از تمامی‌پنج مدل را نشان می‌دهند. در مطالعه ای^[۳۷] بر مبنای داده های حاصل از OECD نتیجه گیری شد که تمامی‌انواع امور مالی مراقبت سلامت با یک سیستم سلامت کارامد سازگار و موافق است. همچنین این مطالعه نشان داد که هیچ ارتباطی میان کنترل مالی و هزینه وجود ندارد.

واژه بیمه سلامت معمولاً در توضیح شکلی از بیمه مورد استفاده قرار می‌گیرد که برای مخارج پزشکی پرداخت می‌شود. گاهی اوقات از این واژه به طور گسترده تری به عنوان بیمه ای برای پوشش قرار دادن معلولیت یا پرستاری طولانی مدت یا نیازهای مراقبت متولی استفاده می‌شود. این بیمه ممکن است از طریق یک برنامه بیمه اجتماعی یا شرکت های بیمه خصوصی تأمین شود. این مسئله می‌تواند بر مبنای گروهی
(مانند مؤسسه ای برای بیمه کردن کارمندان اش) یا خریداری بیمه از طریق مصرف کنندگان فردی فراهم آید. ‌در مورد هر حق بیمه یا مالیاتی، شخص بیمه شده از مخارج بالای مراقبت سلامت یا مخارج غیرمنتظره معاف می‌شود.

با برآورد کل هزینه مربوط به مخارج مراقبت سلامت، یک ساختار مالی عادی (مانند حق بیمه ماهیانه یا مالیات سالیانه) را می‌توان توسعه داد که از در دسترس بودن پولی برای پرداختن در امر مراقبت سلامت و مشخص شده در توافقنامه بیمه اطمینان حاصل کرد. این منفعت معمولاً توسط آژانس یا عامل دولتی،
سرمایه گذاری غیر سود ده در امر سلامت یا مؤسسه ای به دنبال سود دهی تأمین می‌شود.

بسیاری از اشکال بیمه سلامت تجاری، هزینه های خود را با محدود کردن منافعی کنترل می‌کنند که به وسیله فرانشیز بیمه، بیمه های مشترک، بیمه اتکایی، محرومیت های بیمه ای و محدودیت های کلی پوشش پرداخت می‌شوند و به شدت پوشش شرایط از قبل موجود را محدود یا رد خواهد کرد. همچنین بسیاری از الگوهای دولتی دارای الگوهای بیمه مشترک هستند که ولی محرومیت های حاصل از آن ها به علت فشارهای خط مشی بیمه ای نادر هستند. همچنین الگوهای بزرگتر بیمه ای ممکن است بابت حق الزحمه ها با
تأمین کنندگان وارد مذاکره شوند.

بسیاری از اشکال الگوهای اجتماعی بیمه ای، هزینه های خود را به کمک توان چانه زنی اجتماعی شان کنترل می‌کنند که بیانگر کنترل هزینه ها در سیستم ارائه مراقبت سلامت می‌باشد. به عنوان مثال از طریق مذاکره مستقیم بر سر قیمت های دارو با شرکت های دارویی یا مذاکره بر سر حق الزحمه های استاندارد با متخصصین پزشکی. گاهی اوقات الگوهای اجتماعی بیانگر کمک هایی مربوط به درآمدها به عنوان بخشی از یک الگو برای ارائه مراقبت سلامت عمومی‌می‌باشد که ممکن است شامل استفاده از بیمه گران تجاری یا
غیر تجاری باشد یا خیر. اساساً افراد ثروتمند تر به تناسب ثروت خود مبلغ بیشتری را به الگو پرداخت می‌کنند تا نیازهای افراد نسبتاً فقیر که سهم کمتری در الگو دارند را تأمین نمایند. معمولاً پوشش هایی همراه با کمک های افراد ثروتمند و حداقل پرداخت ها وجود دارد که باید توسط بیمه شده به وجود آید
(اغلب به شکل یک کمک حداقل، شبیه به یک فرانشیز در مدل های بیمه تجاری).

علاوه بر روش های مرسوم مالی مراقبت سلامت، برخی از کشورهای با درآمد پایین تر و شرکای
توسعه یافته آن ها از مکانیسم های ابتکاری مالی یا غیر متداول برای افزایش ارائه و سازگاری مراقبت سلامت(گزارش پزشکی^[۳۸]، ۲۰۱۱) مانند کمک های اندک، شرکای خصوصی – عمومی‌و مالیات های مربوط به تراکنش های مالی بازار گرا استفاده می‌کنند. به عنوان مثال در جون ۲۰۱۱، UNITAID بیش از یک میلیارد دلار از ۲۹ کشور عضو شامل چند کشور آفریقایی جمع‌ آوری نمود که از طریق مالیات تضامنی یک بلیط هوایی برای گسترش دسترسی به بهداشت و درمان ایدز، توبرکولوسیز و مالاریا در ۹۴ کشور حاصل آمد(گزارش سالانه^[۳۹]، ۲۰۱۱).

رضایت مندی مشتری

یقیناً ارائه خدمات مطلوب و مناسب باعث اعتلای بهداشت جامعه می‌شود و زمینه رضایت مندی مشتریان خود و مددجویان را فراهم می‌آورد (رامپرسد، ۱۳۸۲).

رضایت مشتری مفهومی‌است که روز به روز توجه بیش تری را در زمینه نحوه مراقب تهای بهداشتی و پزشکی به خود جلب می‌کند. ویلیامز^[۴۰] (۱۹۹۴) به نقل از واری^[۴۱] می‌نویسد : خدمات بهداشتی که به بیماران ارائه می‌شود کیفیت مطلوبی ندارد مگر آن که مددجویان از آن خدمات اظهار رضایت نمایند
(ویلیامز، ۱۹۹۵).

همچنین می‌توان رضایت مددجو را به عنوان یکی از معیارهای وضعیت بهداشتی جامعه در نظر گرفت. یکی از اصول اساسی مدیریت خدمات بهداشتی- درمانی ارزشیابی سیستم است و یکی از جنبه‌های ارزشیابی، میزان رضایت از خدمات بهداشتی ارائه شده می‌باشد و رضایت دریافت کننده خدمات یکی از معیارهای بالابودن کارایی سیستم است (خداویسی، ۱۳۷۵).

با توجه به اهمیت موضوع و جدید بودن خدمات بیمه درمانی تکمیلی در ایران دانستن میزان رضایت مندی از این خدمات وارائه راهکار مناسب، بسیارمهم می‌باشد. شرکت های بیمه خدمات درمانی تکمیلی در ایران سابقه طولانی ندارند اما اخیراً شرکت های مختلف بیمه خدمات درمانی تکمیلی خصوصی فعالیت خود را به سرعت توسعه بخشیده اند. با این همه کیفیت وکمیت عملکرد آن ها مورد بررسی قرار نگرفته است. این تحقیق با هدف بررسی عملکرد و کیفیت یکی از شرکت های بیمه خدمات درمانی تکمیلی و میزان رضایت مندی بیمه شوندگان و استفاده کنندگان از این خدمات انجام گرفته است.

بیمه تکمیلی درمان گروهی در ایران

در ایران، پوشش بیمه­های بیمه تکمیلی درمان گروهی طبق مصوبات شورای عالی بیمه به شرح زیر است:

– جبران هزینه­ های بستری و جراحی در بیمارستان و مراکز جراحی محدود مراقبت روزانه
(با بیشتر از ۶ ساعت بستری) و نیز آنژیوگرافی قلب و انواع سنگ شکن برای گروه هایی که تحت پوشش بیمه های درمانی سازمان بیمه درمان همگانی، سازمان تامین اجتماعی و . . . هستند .