ماژول چهارم: ارزیابی و ارزیابی مجدد شناختی
در ماژول ۴، به یکی از سه مؤلفه ارائه شده در ماژول ۲ پرداخته می شود. به بیماران آموزش داده می شود تا نقش ارزیابی‌های خودکار ناسازگارانه را در ایجاد تجربه‌های هیجانی بشناسند. در این ماژول، بیماران یاد میگیرند تا الگو‌های تفکر خود را شناسایی کنند و روش‌های اصلاح تفکر ناسازگارانه را تمرین کنند و انعطافپذیری در ارزیابی‌های خود را در موقعیت‌های مختلف افزایش دهند.
ماژول پنجم: اجتناب هیجانی و رفتار‌های ناشی از هیجان
این ماژول بر مؤلفه‌های رفتاری تجربه هیجانی تاکید دارد. در این بخش از درمان، درمانگر به بیمار کمک می کند تا الگو‌های هیجانی و رفتار‌های ناسازگارانه ناشی از هیجان (EDB) را شناسایی کند. بعد از آنکه بیمار شناخت بیشتری از نحوه تأثیر این رفتارها در تداوم ناراحتی کسب کرد بر روی تغییر الگو‌های فعلی پاسخ‌های هیجانی کار می کند.
ماژول ششم: آگاهی به احساس‌های بدنی و تحمل آنها
این ماژول بر افزایش آگاهی نسبت به نقش احساس‌های بدنی در تجربه هیجانی تاکید دارد. درمانگر تمرین‌‌های مواجهه درونزاد را با هدف برانگیختن احساس‌های بدنی مشابه با احساس و ناراحتی بیمار اجرا می کند. هدف این تمرینها شناسایی نقش احساس‌های بدنی در افکار و رفتارها و تأثیر متقابل آنها در احساس‌های بدنی است. در جریان مواجهه‌های درونزاد بیمار تحمل خود را نسبت به این احساسها افزایش میدهد.
ماژول هفتم: مواجهه‌های هیجانی درونزاد و مبتنی بر موقعیت
این ماژول بر ماشهچکان‌های درونی (شامل احساس‌های بدنی) و بیرونی هیجان تمرکز دارد و به بیماران کمک می کند تا تحمل خود را نسبت به هیجان‌ها افزایش دهند و یادگیری‌های بافتاری جدیدی ایجاد کنند. تاکید مواجههها بر تجربه هیجانی است که در موقعیت ایجاد میشوند و به اشکال تصوری، در جلسه و زنده انجام میشوند. در این ماژول، درمانگر به بیمار کمک می کند تا سلسله مراتب اجتناب هیجانی را طرح‌ریزی کند که شامل مجموعه ای از موقعیتهاست و مواجههها به صورت سلسله مراتبی در ادامه درمان اجرا میشوند.
ماژول هشتم: پیشگیری از عود
درمان دربردارنده مرور کلی مفاهیم درمانی و بحث در مورد پیشرفت درمان است. درمانگر به بیمار کمک می کند تا راه‌های تداوم نتایج درمانی را شناسایی کرده و مشکلات احتمالی آتی را پیش بینی کند. بیمار تشویق می شود تا از تکنیکهای درمانی برای بهبود پیشرفت در دستیابی به اهداف کوتاه مدت و بلند مدت استفاده کند.
پیشینه کارآزمایی بالینی مربوط به اثربخشی پروتکل فراتشخیصی مبتنی بر نظریه
الارد و همکاران (۲۰۱۰)، در یک کارآزمایی بالینی، به بررسی اثربخشی نسخه اولیه پروتکل بارلو و همکاران (۲۰۰۸) پرداختند. پروتکل فراتشخیصی برای یک نمونه ناهمگون از اختلالهای اضطرابی به کار برده شد. افراد شرکت کننده در پژوهش با بهره گرفتن از برنامه مصاحبه اختلالهای اضطرابی (ADIS-IV-L) انتخاب شدند. در این پژوهش ۱۸ نفر دوره درمان را تکمیل کردند. افراد شرکت کننده با اختلالهای مختلف مثل اختلال اضطراب فراگیر، اضطراب اجتماعی، اختلال وسواس، اختلال هراس، اختلال استرس پس از سانحه و افسردگی در این پژوهش وارد شدند. نتایج تحلیل معناداری بالینی پژوهش نشان داد که ۶۷ درصد تغییرات متوسط و ۳۳ درصد از آزمودنیها به بهبودی کامل دست یافتند.
فارچیون و همکاران (۲۰۱۰) در قالب یک پژوهش کنترل شده تصادفی، به بررسی اثربخشی نسخه اولیه پروتکل بارلو و همکاران (۲۰۰۸) پرداختند. نتایج این پژوهش کنترل شده تصادفی نشان داد که با وجود معنادار بودن نتایج مطالعه اولیه، این تأثیرات در حد متوسط به بالا بود. چون تنها یک سوم از شرکت کنندگان به کارکرد سطح بالا در پایان درمان دست پیدا کرده بودند و فقط نیمی از شرکت کنندگان طبق معیار فوقالذکر به درمان پاسخ داده بودند. به همین دلیل در مطالعه دوم (فارچیون و همکاران، ۲۰۱۲) سعی شد تا با اصلاح راهنمای درمانی، فقط ضعف پروتکل پوشش داده شود. تغییرات برنامه شامل اضافه کردن راهبردهای تنظیم هیجانی، ارتقای انگیزه درمان، آگاهی هیجانی و تغییرات ساختار درمان به شیوهای که درمان مبتنی بر ماژولهای درمانی انجام شود.
فارچیون و همکاران (۲۰۱۲)، در پژوهش کنترل شده تصادفی، به بررسی اثربخشی نسخه نهایی پروتکل بارلو و همکاران (۲۰۱۱) پرداختند. برای انجام این پژوهش، ۳۷ نفر از افرادی که تشخیص اختلال اضطرابی و افسردگی را دریافت کرده بودند، در طی ۱۸ جلسه تحت درمان شناختی رفتاری فراتشخیصی برای اختلالهای هیجانی قرار دادند. بیماران در گروه درمان شناختی رفتاری فراتشخیصی (۲۶ نفر) و گروه انتظار ۱۶ هفتهای برای درمان (۲۲ نفر) قرار گرفتند و در دو مرحله بعد از درمان، پیگیری ۶ ماهه مورد ارزیابی قرار گرفتند. نتایج پژوهش نشان داد که اثربخشی درمان شناختی رفتاری فراتشخیصی نسبت به گروه انتظار از لحاظ کاهش علایم اضطراب و افسردگی (هم در تشخیص اصلی و هم در اختلالهای همبود) و افزایش عملکرد کلی بیشتر بود.
مرور ادبیات پژوهشی ایران در این زمینه نیز نشان داد که تاکنون یک پژوهش در زمینه اثربخشی درمانهای فراتشخیصی انجام شده است. محمدی (۱۳۹۰) در پژوهشی به مقایسه اثربخشی گروه درمانی شناختی رفتاری فراتشخیصی با گروه درمانی شناختی در پیشگیری مشخص از علایم اضطراب و افسردگی پرداخت. نتایج این پژوهش نشان داد که مداخلات فراتشخیصی گروهی برای کاهش علایم اضطراب و افسردگی در جمعیت دانشجویی اثربخش بوده است. این نتایج در پیگیری ۳ ماه تداوم داشت و اندازه اثر متوسطی را در مقایسه با گروه درمانی شناختی برای کاهش علایم اضطراب و افسردگی نشان داد که شاید این نتایج مربوط به نحوه ارائه پروتکل فراتشخیصی بارلو در قالب گروهی باشد.
مرور پژوهشهای مرتبط با اثربخشی پروتکلهای درمان فراتشخیصی نشان میدهد که اگرچه پروتکلهای فراتشخیصی بارلو و همکاران (۲۰۱۱) به عنوان یک رویکرد فراتشخیصی مبتنی بر نظریه نسبت به پروتکلهای فراتشخیصی عملگرا در درمان اختلالهای هیجانی از موفقیت بیشتری برخوردار است، ولی بررسی دقیق نتایج مرتبط با پروتکل فراتشخیصی بارلو و همکاران (۲۰۱۱) نشان میدهد که این پروتکل در نسخههای اولیه، عملگرا بوده و با ادغام جنبه های نظری (برای مثال تنظیم هیجانی) به ساختار درمان، اثربخشی این پروتکلها تقویت یافت. از این نتایج میتوان این گونه استنباط کرد که اگر پروتکلهای فراتشخیصی عملگرا، پشتوانه نظری پیدا کند و این پشتوانه همسو با فرآیندهای بنیادین مشترک در اختلالهای هیجانی (افکار تکرارشونده منفی) باشد، میتوان شاهد اثربخشی بهتر این پروتکلها در درمان اختلالهای همایند اضطرابی و افسردگی بود.
خلأ پروتکل فراتشخیصی بارلو به عنوان یک پروتکل مبتنی بر نظریه: افکار تکرارشونده منفی
با توجه به مطرح شدن رویکرد فراتشخیصی و قدرت نفوذ آن در سالهای اخیر، جهتگیری پژوهشهای آسیبشناسی در حوزه شناختی رفتاری به سمت شناسایی فرایند بنیادین مشترک اختلالهای هیجانی پیش رفته است. شکل گیری این روند بر سیر تکاملی پروتکلهای فراتشخیصی تأثیر بسزایی داشته است به طوری که امروزه اکثر پژوهشگران (نورتون و فیلیپ، ۲۰۰۸؛ مکاوی و همکاران، ۲۰۰۹؛ منسل و همکاران، ۲۰۰۹، کلارک و تیلور، ۲۰۰۹) معتقدند که غنیسازی پروتکلهای فراتشخیصی زمانی میسر می شود که مبتنی بر نظریه باشد و بر اساس فرایند بنیادین مشترک و فراتشخیصی اختلالهای هیجانی پیش برود. اولین گام برای تخقق این امر، طراحی پروتکل فراتشخیصی بارلو و همکاران (۲۰۱۱) بود. بارلو معتقد بود که «تنظیم هیجانی» (گراس و تامسون، ۲۰۰۷) فرایند بنیادین مشترک و فراتشخیصی اختلالهای هیجانی است و نقص در مهارت‌های تنظیم هیجانی ویژگی اساسی این اختلالها محسوب می شود. بنابراین بارلو بر اساس این فرضیه، پروتکل فراتشخیصی نظریهگرای خود را تدوین کرد. اما پژوهشهای اخیر این فرضیه را مورد بررسی قرار دادهاند و نتایج این پژوهشها از این فرضیه که «تنظیم هیجانی» فرایند بنیادین مشترک و فراتشخیصی اختلالهای هیجانی است، حمایت نمیکنند. در واقع اگرچه نتایج پژوهشهای اخیر، تنظیم هیجانی را یک عامل فراتشخیصی در اختلالهای هیجانی تأیید می کنند ولی آن را به عنوان فرایند بنیادین مشترک و فراتشخیصی اختلالهای هیجانی تلقی نمیکنند و اکثر این پژوهشها، سازه «افکار تکرارشونده منفی» را به عنوان فرایند زیربنایی و مکانیسم اصلی اختلالهای هیجانی معرفی می کنند (مکلوگلین و همکاران، ۲۰۰۷؛ اهرینگ و واتکینز، ۲۰۰۸؛ وندرهیدن و همکاران، ۲۰۱۰؛ الدو و همکاران، ۲۰۱۰؛ مکاوی، ماهونی و مولدز، ۲۰۱۰؛ رسکیو و همکاران، ۲۰۱۱؛ برورن و همکاران، ۲۰۱۱؛ واتکینز، ۲۰۱۱؛ کونیبری، ۲۰۱۲؛ لینتون[۱۷۳]، ۲۰۱۳؛ مکاوی، مولدز و ماهونی، ۲۰۱۳). نتایج پژوهش آزمایشی کونیبری[۱۷۴] (۲۰۱۲) نشان میدهد که تنظیم هیجانی یک عامل مرتبه دوم و میانجی بین افکار تکرارشونده منفی و علایم اضطرابی و افسردگی است. نتایج این پژوهش آزمایشی نشان میدهد که تغییرات واریانس تنظیم هیجانی توسط افکار تکرارشونده منفی قابل تبیین است و متغیر تنظیم هیجانی به تنهایی قادر به پیش بینی علایم اضطرابی و افسردگی نمی باشد.
اگرچه در مدل بارلو درمان و نظریه با هم تلاقی پیدا می کنند و به نقش «تنظیم هیجانی» توجه شده و در بافتار درمان مورد تاکید اساسی قرار گرفته است و به همین دلیل نسبت به سایر پروتکلهای درمانی فراتشخیصی عملگرا از اثربخشی بالاتری برخوردار است (رینهولت و کرو، ۲۰۱۴؛ فارچیون و همکاران، ۲۰۱۲؛ ویلاموسکا[۱۷۵] و همکاران، ۲۰۱۰)، ولی هنوز به اندازه کافی منطبق بر دانش نظری مرتبط با آسیبشناسی شناختی مشترک اختلالهای هیجانی نیست.
بنابراین نتایج پژوهشهای اخیر در زمینه مدل آسیبشناسی مشترک اختلالهای هیجانی، به ویژه اختلالهای اضطرابی و افسردگی، «افکار تکرارشونده منفی» را به عنوان مهمترین فرایند شناختی رفتاری مشترک در شکل گیری و تداوم این اختلالها پیشنهاد می کنند (اسپاسوجویک و الوی، ۲۰۰۱؛ هاروی و همکاران، ۲۰۰۴؛ کالمز و روبرتز، ۲۰۰۷؛ اهرینگ و واتکینز، ۲۰۰۸؛ نولنهوکسما، ۲۰۰۸؛ نولنهوکسما، ویسکو و لیوبرومسکی، ۲۰۰۸؛ مکاوی و همکاران، ۲۰۰۹؛ اهرینگ و همکاران، ۲۰۱۱ و رایس، ۲۰۱۲) و آن را یک فرایند فکری تکراری، کنترلناپذیر و متمرکز بر محتوای منفی تعریف می کنند که برخی از مصادیق آن شامل نگرانی، نشخوار فکری، تهدیدیابی، خودپایشی میباشد که هسته اصلی اختلالهای افسردگی (تامسون[۱۷۶]، ۲۰۰۶؛ واتکینز، ۲۰۰۸) و اضطرابی نظیر، اختلال اضطراب فراگیر (مکاوی و همکاران، ۲۰۱۳)، اختلال وسواسی-اجباری (آبرامویتز[۱۷۷] و همکاران، ۲۰۰۳؛ امیر[۱۷۸]، کاشمن[۱۷۹] و فوا[۱۸۰]، ۱۹۹۷)، اختلال استرس پس از سانحه (اهرینگ و همکاران، زیرچاپ؛ کلوسی[۱۸۱] و اهلر[۱۸۲]، ۱۹۹۹)، اختلال اضطراب اجتماعی (آبوت[۱۸۳] و رپی[۱۸۴]، ۲۰۰۴؛ جورمن[۱۸۵]، دکان[۱۸۶] و گوتلیب[۱۸۷]، ۲۰۰۶)، اختلال اضطراب سلامت (هیپوکندریا؛ فینک[۱۸۸] و همکاران، ۲۰۰۴)، اختلال هراس (اکلستون[۱۸۹] و همکاران، ۲۰۰۱؛ و اختلالهای اضطرابی و افسردگی نامشخص میباشد. نتایج پژوهشهای طولی نیز نشان میدهد که نشخوار فکری (افکار منفی تکرار شونده درباره وقایع ناخوشایند گذشته) بروز و تداوم علایم افسردگی را در اختلال افسردگی اساسی پیش بینی می کند (نولنهوکسما، ۲۰۰۸؛ اسپاسوجویک و الوی، ۲۰۰۱؛ رایس، ۲۰۱۲). در پژوهشهای دیگری، نگرانی مزمن (افکار منفی تکرار شونده درباره وقایع ناگوار آینده)، نشخوار فکری آیندهنگر، تهدیدیابی و نشخوار فکری وسواس گونه به ترتیب عامل پیشبین کننده اصلی در شکل گیری و تداوم اختلالهای اضطراب فراگیر، اضطراب اجتماعی، اختلال استرس پس از سانحه و اختلال وسواسی- اجباری میباشد (هاروی و همکاران، ۲۰۰۴؛ اهرینگ و واتکینز، ۲۰۰۸؛ مکوی و همکاران، ۲۰۰۹؛ اهرینگ و همکاران، ۲۰۱۱).
با توجه به این پژوهشها، یکی از نقصهای احتمالی درمانهای فراتشخیصی عملگرای و درمان فراتشخیصی بارلو (۲۰۱۱) به عنوان پیش قراول درمان فراتشخیصی مبتنی بر نظریه، نادیده گرفتن «افکار تکرارشونده منفی» در بافتار این پروتکلهای درمانی است. در واقع هدف پژوهش حاضر این است که در ادامه سیر تکاملی پروتکلهای فراتشخیصی و ارتقای اثربخشی آن، گام اول را در انطباق پروتکل فراتشخیصی بارلو (۲۰۱۱) بر افکار تکرارشونده منفی و طراحی یک پروتکل فراتشخیصی مبتنی بر فرایند بنیادبن مشترک اختلالهای هیجانی بردارد.
به سمت طراحی پروتکل فراتشخیصی مبتنی بر افکار تکرارشونده منفی: منطبق بر فرایند بنیادین
اگر بخواهیم مطالب مطرح شده در این فصل را به طور خلاصه بازگو کنیم، میتوان این گونه بیان کرد که درمانهای شناختی رفتاری با قدرت و حمایت تجربی در حال گسترش بود تا آنجایی که امروز شاهد پروتکلهای اختصاصی منتشر شده برای اکثر اختلالهای روانشناختی به ویژه اختلالهای هیجانی در حوزه شناختی رفتاری هستیم. اما در حدود دو الی سه دهه اخیر این درمانهای اختصاصی با توجه به الگوی همبودی زیاد اختلالهای روانشناختی به ویژه اختلالهای اضطرابی و افسردگی و مواجهه با اختلالهای چندگانه، با چالشهای جدی از جمله مقرون بهصرفه بودن، طولانی بودن، هزینهبر بودن برخورد کرده اند. از آنجایی که رویکرد شناختی رفتاری خود را یک رویکرد انعطافپذیر و تابع داده های علمی به عرصه رواندرمانی معرفی کرده و هنگام مواجه با نقصهای وارده شروع به تغییرات و سازگاری شده است، این بار هم با مواجه شدن با این چالش تأیید شده، چارهگشایی کرده و درصدد راهحل برآمده است. رویکرد فراتشخیصی در حوزه درمانهای شناختی رفتاری پیش قراول این چارهیابی بوده است. تلاش های انجام شده در این زمینه به طراحی پروتکلهای فراتشخیصی متعددی منجر شد که تفاوتهای آنها در انتخاب تکنیکهای تأیید شده و رایج درمانهای اختصاصی شناختی رفتاری بود. اگرچه پژوهش کارآزمایی انجام شده در این زمینه از اثربخشی متوسط این پروتکلهای فراتشخیصی غیرنظری و عملگرا حمایت میکرد ولی نقطه عطفی برای ارتقا سطح اثربخشی رویکرد فراتشخیصی شکل گرفته شده بودند. پژوهشگران این زمینه سعی کردند که با منطبق کردن این پروتکلها بر پایه های نظری و آسیبشناسی از سد این مشکل بگذرند. نقطه عطف این تلاشها و جهتگیریها در پروتکل فراتشخیصی بارلو و همکاران (۲۰۱۱) نمایان است که با تکیه بر عامل «تنظیم هیجانی» و نظریه های مرتبط با آن، اولین گام را در طراحی پروتکلهای فراتشخیصی نظریهگرا برداشتند. هرچند که این تغییر منجر به نتایج قابل قبولی در زمینه ارتقای اثربخشی رویکرد فراتشخیصی شد، ولی پژوهشهای انجام شده در زمینه سببشناسی و آسیبشناسی اختلالهای هیجانی به این نتیجه مشترک نرسیدند که تنظیم هیجانی فرایند هستهای این اختلالها است و دلیل نرسیدن به سطح اثربخشی را متمرکز نشدن بر فرایند زیربنایی یعنی «افکار تکرارشونده منفی» ذکر می کنند. اولین گام اصلی برای بررسی این ادعای محکم، طراحی یک پروتکل فراتشخیصی مبتنی بر افکار تکرارشونده است که دغدغه اصلی این پژوهش هم طراحی پروتکل مذکور و بررسی اثربخشی آن است که در فصل چهارم به محتوای گام به گام این پروتکل و نتایج حاصله از اثربخشی اولیه آن پرداخته خواهد شد.
فصل سوم:
گستره روششناختی پژوهش
طرح کلی پژوهش
پژوهش حاضر از نوع پژوهشهای کاربردی است که با کد IRCT2013090414564N1 در مرکز ثبت کارآزمایی بالینی ایران[۱۹۰] درج شده است. این پژوهش در دو مرحله انجام شد:
الف. طراحی پروتکل فراتشخیصی مبتنی بر افکار تکرارشونده منفی و اعتباریابی مقدماتی آن: در این مرحله، طرح پژوهش از نوع اسنادی (طراحی پروتکل) و طرح موردی (اعتباریابی مقدماتی پروتکل) بود.
ب. مقایسه کارآمدی پروتکل فراتشخیصی مبتنی بر افکار تکرارشونده منفی با پروتکل فراتشخیصی بارلو (۲۰۱۱) در درمان اختلالهای همایند اضطرابی و افسردگی: پژوهش حاضر در این مرحله از نوع طرح شبه تجربی پیشآزمون- پسآزمون با گروه کنترل لیست انتظار و دوره پیگیری بود.
جامعه آماری و جمعیت مورد نظر پژوهش
جامعه آماری پژوهش، شامل کلیه دانشجویان مبتلا به حداقل یک تشخیص اصلی[۱۹۱] و یک تشخیص همراه[۱۹۲] (یک تشخیص که از لحاظ شدت همارز تشخیص اصلی است) در حوزه اختلالهای اضطرابی و طبقه اختلالهای افسردگی بر اساس معیارهای تشخیصی DSM-IV-TR بوده که در شهر تهران ساکن بودند. جمعیت مورد نظر نیز شامل کلیه دانشجویان مبتلا به حداقل یک تشخیص اصلی و یک تشخیص همراه در حوزه اختلالهای اضطرابی و طبقه اختلالهای افسردگی بر اساس معیارهای تشخیصی DSM-IV-TR بوده که به مرکز مشاوره و خدمات روانشناختی دانشگاه صنعتی شریف مراجعه کردند.
نمونه پژوهش و شیوه انتخاب آن
شیوه نمونه گیری این پژوهش بر اساس نمونه گیری هدفمند بود و نحوه گردآوری آن به این صورت بود که در ابتدا فراخوانی با محتوای هدف پژوهش و ملاکهای ورود و خروج پژوهش به متخصصین حاضر در مرکز مشاوره و خوابگاههای دانشگاه صنعتی شریف در مردادماه ۱۳۹۲ ارسال شد و همچنین فراخوانی بر اساس ملاکهای ورود و خروج، برای اعلان عمومی در دانشگاه و خوابگاههای دخترانه و پسرانه در تابلوهای اعلانات عمومی نصب شد. در طول مدت نزدیک به سه ماه، ۶۱ داوطلب به پژوهشگر ارجاع داده شد. البته لازم به ذکر است که این تعداد داوطلب یکباره ارجاع داده نشد و به صورت تدریجی و تا تکمیل نمونه مصوب شده در پروپزال، یعنی ۴۵ شرکتکننده، این روند ادامه داشت. برنامهی مصاحبهی اختلالهای اضطرابی برای DSM-IV (ADIS-IV) بر روی داوطلبان مراجعه کننده یا ارجاع داده شده اجرا شد و در نهایت ۵۳ نفر ملاکهای ورود پژوهش را احراز کردند. حذف این هشت نفر به دلایل زیر بود: سه نفر ملاکهای تشخیصی بیش از دو اختلال همایند را کسب نکردند، دو نفر در مراحل پایانی تحصیل بودند و شرایط دسترسی به مدت ۶ ماه را نداشتند، سه نفر هم تحت درمان دارویی بودند و پس از مشورت با روانپزشک مربوطه مشخص شد که شرایط ثبات میزان و نوع دارو را در طول پژوهش ندارند. این تعداد ۵۳ نفر، بر اساس مصاحبه بالینی ساختاریافته برای اختلالهای محور دو در DSM-IV (SCID-II) (برای غربال اختلالهای شخصیت مربوط به طبقه A و B) و ملاکهای خروج پژوهش مورد ارزیابی قرار گرفتند و ۸ نفر دیگر از پژوهش خارج شدند. دلایل حذف این افراد عبارت بودند از: ابتلا به اختلال دوقطبی (دو نفر)، ابتلا به اختلال اسکیزوافکتیو (یک نفر)، ابتلا به اختلال شخصیت مرزی (یک نفر)، تحت درمان شناختی رفتاری بیرون از مرکز مشاوره (یک نفر)، ابتلا به سوءمصرف مواد (یک نفر)، عدم تمایل به شرکت در طرح پژوهش (دو نفر). لازم به ذکر است که برای حفظ اخلاق پژوهش، افراد خارج شده از پژوهش به سایر درمانگران مرکز مشاوره ارجاع داده شدند تا تحت رواندرمانی و در صورت لزوم دارو درمانی قرار گیرند. در نهایت، ۴۵ فرد مبتلا به حداقل یک تشخیص اصلی و یک تشخیص همراه در حوزه اختلالهای اضطرابی (اختلال وسواسی-اجباری[۱۹۳]، اختلال اضطراب فراگیر[۱۹۴]، اختلال اضطراب اجتماعی[۱۹۵]، اختلال وحشتزدگی[۱۹۶]، اختلال فوبی ساده[۱۹۷]، اختلال استرس پس از سانحه[۱۹۸]، اختلال اضطرابی نامشخص[۱۹۹]) و طبقه اختلالهای افسردگی (اختلال افسردگی اساسی[۲۰۰]، اختلال افسردهخویی[۲۰۱]، اختلال افسردگی نامشخص[۲۰۲]) بر اساس معیارهای تشخیصی DSM-IV-TR که ملاکهای ورود و خروج پژوهش را احراز کردند، انتخاب شدند. با توجه به این که نمونه پژوهش از دانشجویان مقطع لیسانس و در بازه سنی تقریباً یکسان انتخاب شده اند، خود به خود برخی از متغیرهای جمعیتشناختی از جمله میزان تحصیلات و سن در گروه های پژوهش همتا شده اند و فقط از بین متغیرهای جمعیتشناختی، متغیر جنسیت باقیمانده بود که باید در گروه های پژوهش همگن میشد. به همین دلیل برای کنترل متغیر جنسیت، گمارش شرکت کنندگان به گروه ها به طور تصادفی سیستماتیک در سه گروه درمان فراتشخیصی مبتنی بر «افکار تکرارشونده منفی» (۱۵ نفر)، درمان فراتشخیصی مبتنی بر پروتکل بارلو (۲۰۱۱) (۱۵ نفر) و گروه کنترل در لیست انتظار (۱۵ نفر) انجام شد. برای مثال، اگر اولین شرکتکننده زن بود، در گروه شماره یک قرار میگرفت. اگر دومین شرکتکننده، مرد بود، باز هم در گروه اول قرار میگرفت. اگر شرکتکننده سوم، زن بود، در گروه دوم قرار میگرفت. اگر شرکتکننده چهارم، زن بود، در گروه سوم قرار میگرفت. اگر شرکتکننده پنجم، مرد بود، در گروه دوم قرار میگرفت و بقیه شرکتکننده به همین صورت، با تعدیل متغیر جنسیت در گروه ها، جایگزین شدند. ملاکهای ورود و خروج این پژوهش عبارت بودند از:
الف) ملاکهای ورود نمونه پژوهش عبارت بودند از:
دارا بودن حداقل یک تشخیص اصلی و یک تشخیص همراه در حوزه اختلالهای اضطرابی و طبقه اختلالهای افسردگی بر اساس معیارهای تشخیصی DSM-IV-TR.
دانشجوی مقطع کارشناسی باشد (برای کنترل متغیر سن، به عنوان یک متغیر مهم جمعیتشناختی، نمونه پژوهش از بین دانشجویان مقطع کارشناسی انتخاب شدند).
موافقت بیمار برای شرکت در پژوهش و امضای رضایتنامه کتبی.
در دسترس بودن بیمار در طی حداقل ۶ ماه، جهت انجام مرحله پیگیری
بیمارانی که داروهای روانپزشکی مصرف می کنند، باید روانپزشک مربوطه تأیید کند که میزان و نوع داروی مصرفی در هنگام ورود به پژوهش به مرحله ثبات رسیده است و مخاطراتی برای بیمار وجود ندارد.
ب) ملاکهای خروج نمونه پژوهش عبارت بودند از:
داشتن هر نوع اختلال سایکوتیک، اختلالهای دوقطبی، بیماریهای جسمی ناتوان کننده (بیماریهایی که حضور آزمودنی در جلسات درمان را با مشکل مواجه می کند).
داشتن هر نوع اختلال شخصیتی مربوط به خوشه A (اختلال شخصیت اسکیزوتایپال، اختلال شخصیت اسکیزوئید و اختلال شخصیت پارانوئید) و خوشه B (اختلال شخصیت مرزی، اختلال شخصیت ضد اجتماعی، اختلال شخصیت نمایشی و اختلال شخصیت خودشیفته) بر اساس مصاحبهی بالینی ساختاریافته برای اختلالهای محور دو در DSM-IV [۲۰۳] (SCID-II). دلیل انتخاب این دو طبقه تشخیصی، به عنوان ملاک خروج، بر اساس پژوهشهای پیشین و همچنین تأثیری که بر روند پژوهش دارند، بود.
سابقه مصرف یا سوءمصرف مواد و وابستگی به هر نوع مواد دیگر که علایم تحمل و ترک در آن ظاهر شود.
دریافت هر نوع رواندرمانی در چارچوب درمانهای شناختی رفتاری قبل از ورود به پژوهش.
در صورتی که آزمودنی به دلیل تشدید علایم بیماریاش و یا وجود مخاطراتی نظیر خودکشی مجبور به تغییر در میزان و نوع داروهای روانپزشکی در طول پژوهش شود، از پژوهش خارج میگردد، ولی همچنان در صورت رضایت آزمودنی می تواند روند رواندرمانی خود را ادامه دهد، اگرچه به دلیل محدودیت در ثبات میزان و نوع دارو در تحلیل نهایی قرار نمیگیرد.
ابزار اندازه‌گیری متغیرهای مورد نظر
با توجه به مسأله و اهداف پژوهش، ارزیابی اثربخشی درمان در یک گروه نامتجانس تشخیصی، باید همهجانبه باشد. بنابراین، به منظور سنجش تغییرات در علایم و عملکرد برای اختلالهای چندگانه اضطرابی و افسردگی، یک مجموعه ابزار برای آزمودنیهای پژوهش در مراحل قبل از درمان، بعد از درمان و مرحله پیگیری دو ماهه در نظر گرفته شد. این مجموعه ابزار امکان ارزیابی اثربخشی درمان را در سه حوزه فراهم میکردند. این سه حوزه شامل تغییر در تشخیصهای بالینی و شدت علایم تشخیصی با بهره گرفتن از ابزارهای تشخیصی بر اساس درجهبندی درمانگر[۲۰۴]؛ تغییر در علایم اختصاصی و عمومی با بهره گرفتن از پرسشنامه های خودسنجی و تغییر در سطوح عملکرد کلی آزمودنیها از طریق مقیاس خودسنجی است. در زیر، شرح این مجموعه ابزار ارائه شده است.
الف. ابزارهای مربوط به حوزه تشخیصهای بالینی و شدت علایم تشخیصی
برنامهی مصاحبهی اختلالهای اضطرابی برای DSM-IV (ADIS-IV): این ابزار، مصاحبه نیمه ساختاریافتهی بالینی و تشخیصی برای اختلالهای اضطرابی است (براون، دیناردو و بارلو، ۱۹۹۴) که علاوه بر اختلالهای اضطرابی، اختلالهای خلقی، جسمانی شکل، سایکوتیک و سوءمصرف موارد را نیز در بر میگیرد. با بهره گرفتن از این ابزار میتوان سطح آسیب و شدت هر اختلال را ارزیابی کرد. درجهبندی شدت بالینی[۲۰۵] (CSR)، در یک مقیاس صفر (عدم وجود علامت) تا ۸ (شدیداً مختل کننده) انجام می شود. از درجهبندی شدت بالینی ADIS-IV برای تمایز تشخیصهای بالینی و تحت بالینی استفاده می شود. بر این اساس، درجهبندی شدت ۴ یا بالاتر نشانگر این است که علائم بیمار در حد آستانه تشخیصی DSM-IV یا از آن فراتر است (یعنی، با تمام ملاکهای تشخیصی برای آن اختلال مطابقت دارد). درجه شدت ۳ و پایینتر به تشخیصهایی اختصاص مییابد که در سطح بهبود نسبی یا کامل قرار دارند. در مطالعات پیامدی درمان که در آنها از ADIS-IV استفاده می شود، درجهبندی شدت بالینی معمولاً به منزله شاخصی برای ارزیابی بهبود پس از درمان و پیگیری به کار میرود (براون، دیناردو و بارلو، ۱۹۹۴). اعتبار محتوایی نسخه فارسی بهوسیله چند نفر از استادان روانشناسی بالینی تأیید و ضریب پایایی بازآزمایی به فاصله یک هفته ۸۳/۰ گزارش شد (محمدی، ۱۳۹۰). در پژوهش حاضر از این ابزار برای غربالگری و تأیید تشخیصهای بالینی مورد نظر و همچنین درجهبندی شدت بالینی اختلالها (CSR) استفاده شد.
فرم در حال بارگذاری ...