وبلاگ

۱-۷-۵- بیماری مولتیپل اسکلروز^[۱۰]: یک بیماری مزمن و پیشرونده سیستم عصبی مرکزی است؛ که، به میلین اعصاب مغز و نخاع آسیب رسانده و اسکار^[۱۱]های ایجاد شده در این مکان­ها منجر به کندی عبور پیام­های عصبی می­ شود (۲، ۴و۵).
۱-۷-۶- عوامل خطرزای بیماری شریان کرونری: به عواملی که موجب ایجاد و پیشرفت روند بیماری کرونر قلب می­شوند، عوامل خطرزا اطلاق می­ شود (۷).
۱-۷-۷- تری­گلیسیرید (TG )^[12]: شکل ذخیره شده چربی در بدن انسان که هر ملکول آن از سه ملکول اسید چرب و یک ملکول گلیسرول تشکیل شده است. در حالت ناشتا تری­گلیسیریدهای ذخیره شده در بافت­های عضلانی و چربی تجزیه شده و اسیدهای چرب حاصل برای استفاده به بافت­های مختلف منتقل می‌شوند (۱۴۷).

۱-۷-۸- کلسترول تام^[۱۳]: کلسترول ماده­ای دارای ساختمان استروئیدی و از مشتقات چربی است که هم در بدن توسط کبد ساخته می‌شود و هم در غذاهایی که منابع حیوانی دارد یافت می‌شود. کل کلسترول موجود در گردش خون را کلسترول تام می‌نامند که مقدار آن در فرد سالم و بالغ ۵/۱ تا ۸/۲ گرم در لیتر است (۷).
۱-۷-۹- کلسترول لیپوپروتئین کم­چگال (C– LDL)^[14]: نوعی از لیپوپروتئین­های پلاسمایی که حاوی تری گلیسیرید کم، کلسترول زیاد و مقادیر متوسطی از پروتئین و فسفو لیپید است (۷).
۱-۷-۱۰- کلسترول لیپوپروتئین پرچگال (C–HDL)^[15]: نوعی از لیپوپروتئین های پلاسمایی که حاوی پروتئین زیاد، تری­گلیسیرید کم، مقادیر متوسط فسفو لیپید و مقادیر نسبتاَ کم کلسترول است (۷).
۱-۷-۱۱- نسبت کلسترول تام به کلسترول لیپوپروتئین پرچگال (): از تقسیم غلظت­های کلسترول تام بر کلسترول لیپوپروتئین پرچگال پلاسما بدست می‌آید، که به عنوان یکی از عوامل خطرزای بیماری قلبی عروقی شناخته شده است (۷).
۱-۷-۱۲- نسبت کلسترول لیپوپروتئین کم­چگال به پرچگال (): از تقسیم غلظت­های کلسترول لیپوپروتئین کم‌چگال به پرچگال پلاسما بدست می‌آید، که به عنوان یکی از عوامل خطرزای بیماری قلبی عروقی شناخته شده است (۷).
۱-۷-۱۳- فشارخون سیستولی (SBP)^[16]: بالاترین فشار تولید شده طی دوره قلبی که هنگام انقباض بطنی به وجود می ­آید (۲۶).
۱-۷-۱۴- فشارخون دیاستولی(DBP) ^[۱۷]: پایین­ترین فشاری است که قبل از انقباض بعدی بطنی ایجاد می­ شود (۲۶).
۱-۷-۱۵- مقیاس وضعیت ناتوانی توسعه یافته کورتزکه^[۱۸] (EDSS): روشی مفید برای اندازه ­گیری ناتوانی نورولوژیک در بیماران مبتلا به MS است که با توجه به درجه ناتوانایی و علایم این بیماری در افراد مبتلا به کمک پزشک متخصص مشخص می­ شود.
۱-۷-۱۶- بیماری شریان کرونری^[۱۹]: مسدود شدن شریان کرونری قلب در اثر تجمع مواد زاید مانند چربی بد خون، تری­گلیسریدها و (C– LDL).
فصل دوم
مبانی و پیشینه پژوهش

۲-۱- مقدمه
این فصل به دو بخش مبانی نظری و پیشینه پژوهش تقسیم می­ شود. به مبانی نظری موضوع پژوهش پرداخته و در بخش مربوط به پیشینه پژوهش نیز به پژوهش­های که در زمینه فعالیت بدنی مخصوصا تمرینات هوازی و بیماری مولتیپل اسکلروز انجام گرفته پرداخته می­ شود.
بخش اول: مبانی نظری
۲-۲- مولتیپل اسکلروز
مولتیپل اسکلروز (MS) یک اختلال مزمن عصبی- عضلانی است که با التهاب در ماده سفید سیستم عصبی مرکزی همراه است (۳۷، ۸۳و۱۹۳). این بیماری یک بیماری مزمن است که به صورت شایع در بالغین جوان دیده می­ شود و به صورت نواحی اسکلروزه در ماده سفید سیستم عصبی مرکزی، از بین رفتن و اسکلروز در سلول­های مغزی می­باشد (۳۷، ۶۵، ۱۹۲و۱۹۷).
ضایعات التهابی مشخصه بیماری مولتیپل اسکلروز، با از بین رفتن میلین^[۲۰] در سیستم عصبی است که ابتدا در ماده سفید مغز مشخص می­ شود. این پلاک­های همراه با التهاب به وسیله تجمع سلول­های سفید خون در سیستم عصبی تشکیل می­ شود. از بین رفتن میلین باعث اختلال در انتقال عصبی می­ شود. میلین یک ماده تشکیل شده از چربی و پروتئین است که پیرامون فیبرهای عصبی را در مغز و نخاع احاطه می­ کند و باعث تسریع انتقال ایمپالس­های عصبی می­ شود (۱۲۰،۱۲۳و۱۹۰) (شکل ۲-۱).

این بیماری در دنیا در حال افزایش است و از آن به عنوان بیماری قرن یاد می­ کنند (۵،۱۶و۱۰۵). ۰۰۰/۳۵۰ نفر در ایالت متحده و ۵/۳ میلیون نفر در سراسر جهان مبتلا به MS هستند. در جوامع غربی MS پس از تروما دومین علت شایع بروز ناتوانی نورولوژیک در سال­های ابتدایی و میانی بزرگسالی است. تظاهر MS از اختلالی خوش­خیم تا بیماری ناتوان کننده و به سرعت پیشرونده­ای که تغییراتی اساسی در نحوه زندگی بیمار را ناگزیر می­ کند، متغیر است (۱۶، ۱۱۵، ۱۳۸ و۱۳۹).
۲-۲-۱- پاتوژنز MS
۲-۲-۱-۱- آناتومی MS
در بسیاری از ضایعات، اتوآنتی­بادی­های ضد میلین اختصاصی وجود دارد که احتمالا به طور مستقیم در میلین­زدایی نقش دارند و همچنین ماکروفاژها و سلول­های میکروگلیال (فاگوسیت­های CNS از منشاء مغز استخوان) که پاک­سازی بقایای میلین را بر عهده دارند، فعال می­ کنند. با گذشت زمان، تزاید بارز آستروسیتی رخ می­دهد (گلیوز)^[۲۱]. الیگودندروسیت­ها سلول­های کوچک و با انشعابات متعدد در جهات مختلف هستند که در طبقات منظمی اطراف تار­های عصبی و جسم سلولی نورون قرار گرفته­اند (۱۶و۱۳۷). گمان بر این است که میلین دستگاه عصبی مرکزی توسط این سلول­ها ساخته می­ شود. همچنین، تغذیه سلول­های عصبی را بر عهده دارند (۱۳۷). در بیماری­هایی مثل MS این سلول­ها هدف سلول­های ایمنی بدن قرار می­گیرند نه میلین و چون ترمیم این سلول­ها دیر صورت می­گیرد، پلاک­های MS تشکیل می­ شود (۱۶). اندازه ضایعات MS (پلاک­ها)، از ۱ یا ۲ میلی­متر تا چندین سانتی­متر متغیر است. مشخصه ضایعات حاد MS تجمع سلول­های التهابی تک هسته­ای، عمدتا سلول­های T و ماکروفاژها، در اطراف ونول­ها است که در ماده سفید مجاور نیز ارتشاح می­یابند. سد خونی- مغزی (BBB)^[22] در مناطق دچار التهاب از هم می­گسلد؛ اما، بر خلاف واسکولیت­ها، دیواره رگ­ها سالم است (۵، ۱۶، ۱۰۵و۱۳۷).
اولیگودندروسیت­های زنده مانده یا آن­هایی که از سلو­ل­های پیش­ساز تمایز می­یابند ممکن است پوشش میلین اکسون­های عریان زنده مانده را تا حدودی ترمیم کنند و باعث ایجاد پلاک­های سایه^[۲۳] شوند. در بسیاری ضایعات، پیش­سازهای اولیگودندروسیت­ها به تعداد زیاد وجود دارند؛ اما، ترمیم میلین صورت نمی­گیرد. بررسی زیر ساختمانی ضایعات MS این اختلال را مطرح می­ کند که ضایعات در بیماران مختلف ممکن است ناشی از فرایندهای پاتولوژیک کاملا متفاوتی باشند. تفاوت­های مشاهده شده عبارتند از: ۱) وجود یا عدم وجود رسوب آنتی­بادی و فعالیت کمپالمان به همراه ارتشاح سلول­های التهابی و ۲) هدف فعالیت ایمنولوژیک ممکن است علیه غلاف میلین یا علیه جسم سلولی اولیگودندروسیت­ها باشد. هر چند آکسون­ها در MS معمولا نسبتا سالم باقی می­مانند؛ اما، تخریب نسبی یا کامل آکسونی به خصوص در ضایعات به شدت ملتهب ممکن است رخ دهد. همچنین، یافته­ ها نشان می­ دهند که از بین رفتن آکسون­ها یکی از علل مهم ناتوانی نورولوژیک غیر قابل برگشت در MS است (۱۶و۱۲۰و۱۶۹).
۲-۲-۱-۲- فیزیولوژی MS
هدایت عصبی در آکسون­های دارای میلین به صورت جهشی رخ می­دهد و تحریک عصبی از یک گره رانویه^[۲۴]، بدون دپلاریزه کردن غشای آکسونی واقع در زیر غلاف میلین بین دو گره، به گره بعدی جهش می­یابد. این هدایت جهشی باعث تسریع قابل ملاحظه هدایت عصبی (در حدود ۷۰ متر در ثانیه) در مقایسه با هدایت کند (۱ متر در ثانیه) در موارد انتقال ممتد در اعصاب بدون میلین می­ شود (۵و۱۲۰). در صورتی­که، تحریک عصبی قادر به عبور از قسمت دچار میلین­زدایش نباشد، سد هدایتی^[۲۵] رخ می­دهد. این امر در مواقعی رخ می­دهد که غشای آکسون در حال استراحت، در نتیجه آشکار شدن کانال­های پتاسمی وابسته به ولتاژ که به طور طبیعی در زیر غشای میلین پنهان هستند، هایپرپلاریزه شود. سد هدایتی گذار اغلب به دنبال میلین­زدایش قبل از آن­که کانال­های سدیمی (که در محل گره تجمع یافته­اند) در طول آکسون عریان از نو آرایش یابند^[۲۶]، مشاهده می­ شود. این آرایش مجدد در نهایت امکان ادامه هدایت پتانسیل فعالیت را در طول قسمت دچار میلین­زدایش فراهم می­ کند. در مواردی سد هدایتی ناکامل است و برای مثال فقط مانع جریان­های دارای فرکانس پایین می­ شود. سد هدایتی گذار در افزایش دمای بدن یا تغییرات متابولیک ممکن است رخ دهد و نوسان تظاهرات بالینی را که ساعت به ساعت تغییر می­ کنند یا به دنبال تب و ورزش بروز می­ کنند، توجیه می­ کند. کاهش سرعت هدایت عصبی در مواردی رخ می­دهد که فقط انتقال جریان­های عصبی ممتد (آهسته) از قسمت دچار میلین­زدایش ممکن باشد (۱۶و۱۰۵).
علل مولتیپل اسکلروز ناشناخته است؛ اما، به نظر می­رسد که نشانه­ های عصبی و آسیب بافتی ناشی از یک مکانیسم ایمنی بر علیه آنتی­ژن میلین می­باشد. عفونت ویروسی و سایر عوامل محرک ممکن است ورود سلول­های T و آنتی­بادی­های را به سیستم عصبی مرکزی در اثر مختل کردن سد خونی- مغزی افزایش دهد و بنابراین سبب ابراز ملکول­های متصل شونده به سلول، متالوپروتئینازهای ماتریکس و سایتوکین­های التهابی می­ شود که این عوامل همگی با هم سبب جذب بیشتر سلول­های ایمنی، تجزیه ماتریکس خارج سلولی جهت تسهیل مهاجرت سلول­ها و فعال کردن واکنش خود ایمنی بر علیه آنتی­ژن­هایی مثل پروتئین اصلی میلین، گلیکوپروتئین همراه با میلین، گلیکوپروتئین اولیگودندروسیتی میلین، پروتئین پروتئولیپیدαB-کریستالین، فسفودی استرازو ۱۰۰-S می­ شود. اتصال این آنتی­بادی­های هدف به سلول­های عرضه کننده آنتی­ژن سبب یک پاسخ خود ایمن می­ شود که ممکن است شامل سیتوکین­ها، ماکروفاژها و کمپلمان باشد. حمله ایمنی بدن به میلین سبب برهنه شدن آکسون­ها شده که انتقال عصبی را آهسته کرده و منجر به بروز نشانه­ های عصبی می­گردد (۱۶،۷۱ و۱۰۹).
۲-۲-۱-۳- اپیدمیولوژی MS
MS تقریبا در زنان سه برابر شایع­تر از مردان است. سن شروع معمولا بین ۲۰ تا ۴۰ سالگی است (در مردان اندکی دیرتر از زنان)؛ اما، در هر سنی ممکن است رخ دهد. در حدود ۱۰% موارد قبل ۱۸ سالگی بروز می­ کنند. مواردی از شروع در ۲-۱ سالگی یا در دهه هشتم گزارش شده است. شرایط جغرافیایی در شیوع MS، افزایش شیوع در عرض­های جغرافیایی بالاتر، در مطالعات مختلف مشاهده شده است. بالاترین میزان شیوع MS (250 هر ۰۰۰/۱۰۰) در جزایر ارکنی^[۲۷] در شمال اسکاتلند مشاهده می­ شود و سر تا سر اروپای شمالی، شمال ایالات متحده و کانادا از شیوع بالای مشابهی برخوردار هستند. در مقابل شیوع در ژاپن (۶ در هر ۰۰۰/۱۰۰) و دیگر نقاط آسیا، آفریقای استوایی و خاورمیانه پایین است (۱۶، ۱۲۸و۱۳۳).
یکی از دلایلی که در توجیه اثر عرض جغرافیایی بر شیوع MS پیشنهاد شده است، اثر محافظتی آفتاب است (۱۳۶). اشعه ماوراء بنفش خورشید مهم­ترین منشاء ویتامین D در اکثر افراد است و مقادیر پایین ویتامین D در عرض­های جغرافیایی بالا که قرار گرفتن در معرض نور خورشید اندک است، شایع است (۳۸). مطالعات آینده­نگر نشان داده است که کمبود ویتامین D خطر ابتلا به MS را افزایش می­دهد. اثرات ویتامین D بر دستگاه ایمنی این ارتباط احتمالی را توجیه می­ کند (۱۲، ۱۶، ۱۱۲ و۱۵۴).
مطالعات بر روی مهاجران و شناسایی اپیدمی­های نقطه­ای احتمالی، شواهدی دیگر را به نفع نقش عوامل محیطی در خطر MS فراهم کرده است. مطالعات بر روی مهاجران نشان داده است که قرار گرفتن در معرض عوامل موثر بر MS، در کودکی و سال­ها قبل از بروز بالینی MS رخ می­دهد. در برخی مطالعات، مهاجرت در اوایل زندگی از منطقه­ای دارای خطر اندک به منطقه­ای دارای خطر بالا احتمال بروز MS را افزایش و بالعکس، مهاجرت از منطقه­ای با خطر بالا به منطقه­ای با خطر پایین احتمال ابتلا را کاهش می­دهد. متقاعد کننده­ترین نمونه از نظر اپیدمی­های نقطه­ای احتمالی، در جزایر فارو در شمال دانمارک پس از اشغال آن در جریان جنگ جهانی دوم رخ داده است. به نظر می­رسد که شیوع MS طی قرن گذشته به تدریج افزایش یافته است. این افزایش عمدتا در زنان مشاهده شده است. جالب توجه است که بر اساس اطلاعات اپیدمیولوژیک اخیر وابستگی به عرض جغرافیایی بنا به عللی نامشخص در حال کاهش است (۵،۱۶، ۱۱۲و۱۵۴).
خطر ابتلا به MS با بهبود وضعیت اجتماعی – اقتصادی افزایش می­یابد که ممکن است ناشی از بهبود بهداشت و تاخیر در برخورد اولیه با عوامل عفونی باشد. در شرایطی مشابه، برخی عفونت­های ویروسی (مانند پولیومیلیت و سرخک) در صورتی که سن عفونت اولیه بالاتر باشد عوارض نورولوژیک شدیدتری بر جای می­گذارند. برخی مطالعات ارتباط با عوامل عفونی خاصی مانند ویروس هرپس انسانی نوع ۶ (HHV-6)^[28] یا کلامیدیاپنومونیه را مطرح کرده ­اند؛ اما، گزارش­های موجود، به طور کلی، نتایج قطعی در برنداشته است. بررسی­های اپیدمیولوژیک نشان می­ دهند که شیوع بیماری با افزایش فاصله از خط استوا افزایش می­یابد و در فاصله مدار ۴۰ درجه شمالی و مدار ۴۰ درجه جنوبی هیچ گروه با خطر بالای ابتلا به بیماری وجود ندارد بر اساس مطالعه بر روی دوقلوها، بروز گهگاه خانوادگی و ارتباط قوی بین بیماری و آنتی­ژن­ها اختصاصی HLA برای این بیماری زمینه ژنتیکی پیشنهاد شده است (۱۶،۸۲،۹۸و۱۳۶).
عوامل محیطی که باعث بیماری می­گردند، ناشناخته هستند. عفونت­های خفیف دستگاه تنفسی در ۲۷ درصد موارد قبل از عود بیماری وجود داشته است. ابتلا به سرخک در این بیماری به افراد نرمال در سنین بالاتری دیده می­ شود؛ ولی، واکسیناسیون بر علیه این ویروس در کم کردن بیماری نقشی ندارد. ضربه­های مغزی احتمالا به عنوان یک عامل اثر­گذار محسوب می­گردد (۱۶). مطالعات اپیدمیولوژیک در حوزه ­های جغرافیایی مختلف و پیگیری روند بروز MSدر مهاجرین نشان می­دهد که برخورد با عوامل محیطی می ­تواند به عنوان یک آغازگر در شیوع MS نقش داشته باشد. این عوامل که هنوز به عنوان فرضیات مطرح می­شوند، می­توانند احتمالاً ویروس­ها، ترکیبات شیمیایی، حلال­هال آلی و یا میزان شدت تابش اشعه ماوراء بنفش در نور خورشید باشند. شرایطی که امکان برخورد و تماس را با حلالهای آلی و یا با فلزات و ترکیبات آن­ها نظیر آرسنیک، روی و کادمیوم فراهم می­سازند می­توانند روی غشای میلین تأثیر بگذارند (۱۶،۷۱و۱۱۲).
۲-۲-۱-۴- ملاحظات ژنتیکی MS
شواهد همچنین بر تاثیر مهم عوامل ژنتیک بر MS دلالت دارند. احتمال ابتلای سفیدپوستان به MS به صورتی سرشتی بیش از سیاه پوستان و آسیایی­ها، حتی در صورت زندگی در محیطی مشترک، است. علاوه براین، MS در برخی از خانواده­ها شیوع بیشتری دارد و مطالعه بر روی فرزند خوانده­ها، برادران و خواهران ناتنی، دوقلوها و همسران نشان داده است که این افزایش یکی از عوامل ژنتیک و نه عوامل محیطی است. استعداد ابتلا به MS پلی­ژنتیک است و هر ژن منفرد نقشی نسبتا اندکی در پیدایش خطر کلی دارد. کمپلکس تطابق بافتی عمده (MHC)^[29] واقع بر کروموزوم ۶، دارای بیشترین ارتباط با بروز MS در ژنوم است (۱۶،۴۲ و۱۳۶).
جدول( ۲-۱) خطر ایجاد MS