وبلاگ

AST آسپاراتات آمینو ترانسفرازAST[3] که نام دیگر آن [۴]SGOTاست، آنزیمی است که در قلب و کبد و عضله وجود دارد اما بیشتر در کبد یافت می شود. این آنزیم در صورت صدمه به غشاء سلولهای کبدی و در اثر افزایش نفوذپذیری آن ها به مقدار زیادی در خون افزایش می یابد. ASTدر ارزیابی کبدی، التهاب کبدی ، نکروز کبدی، کبد چرب ، انسداد کبدی و سیروز کبدی مورد استفاده قرار می گیرد. ALT آلانین آمینوترانسفراز[۵] ALT که نام دیگر آن SGPT [۶] است، یک آنزیم مهم کبدی است که در قلب و عضله اسکلتی نیز تولید می شود اما بیشترین مقدار آن در کبد سنتز می شود. کاتالیز تولید اسید های آمینه کار اصلیALT است. این آنزیم برای شناسائی و تشخیص بیماری های کبدی، کنترل داروهای سمی در کبد، سیروز کبدی، کبد چرب، انسداد کبدی، هپاتیت، نکروز کبدی، التهاب کبدی و کم خونی کبد استفاده می شود. ALTبیومارکر بسیار حساس صدمه به کبد است و برای تشخیص تخریب هپاتوسیت های کبد به کار می رود. ALP آلکالین فسفاتازALP[7] آنزیمی است که منشأ تولید آن کبد، کلیه و استخوان است. سلول های کبدی این آنزیم را تولید کرده و سپس به سطح کانالیکول های هپاتوسیت ها متصل می شود. کبد بیش از هر عضو دیگری این آنزیم را تولید می کند. در آسیب های کبدی و بسته شدن مجراهای صفراوی سنتز این آنزیم زیاد شده و اسیدهای صفراوی قطعاتی از غشاء کانالیکول های سلول های کبدی را همراه با آنزیم های متصل به آن ها را می شکند که این منجر به افزایش میزانALPمی شود. در کبد چرب، سیروز کبدی و انسداد کبد، این آنزیم افزایش می یابد. GGT گاماگلوتامیل ترانسفراز[۸]GGT که نام دیگر این آنزیم ترانس پپتیداز است در انتقال آمینو اسیدها در بین غشاء سلولی درگیر می شود و در سطح تمام سلولها وجود دارد. صرف نظر از این که کلیه این آنزیم را دارد، کبد به عنوان منبع آنزیمیGGT است که به طور طبیعی این آنزیم در سرم یافت می شود، مردان مقادیر بیشتری از این آنزیم را دارند. آزمایش GGT برای بررسی بیماری های کبدی، کلیوی، رشد استخوانی و بیماری های عضلانی اسکلتی و ورزش سخت و شدید و مسمومیت ناشی ازالکل استفاده می شود. آلبومین آلبومین یکی از مهم ترین پروتین های پلاسما بوده و جزء پروتین هایی است که گلیکوزیله نمی شود. آلبومین در کبد ساخته می شود و در نگهداری فشار اسمزی وحمل هورمون های مانند تیروئید و حمل اسیدهای چرب و بیلی روبین کنژوگه نقش مهمی دارد و بیشتر داروها توسط آلبومین در خون گردش می کند. همچنین آلبومین به عنوان یک مخزن متحرک اسیدهای آمینه برای تشکیل پروتین های گوناگون عمل می کند. در بیماری های کبدی، سوء تغذیه و بیماری های کلیوی، میزان آلبومین کاهش می یابد. بیلی روبین سرم بیلی روبین که یکی از پیگمان های زرد رنگ صفرا است، از تجزیه و شکستن طبیعی هموگلوبین موجود در گلبول های قرمز حاصل می شود. بیلی روبین حاصله در سلول های کبدی توسط آنزیم گلوکورونیل ترانسفراز با اسید گلوکورنیک کنژوگه شده و به صورت محلول در آب در می آید و دفع می شود. افزایش بیلی روبین باعث یرقان یا زردی می شود. در آسیب ها و بیماری های کبدی، انسداد مجاری صفراوی، تورم کبدی، سیروز کبدی، هپاتیت و یرقان نوزادان افزایش می یابد. فصل دوم مبانی نظری و پیشینه پژوهش ۲-۱- مقدمه شیوع چاقی و اضافه وزن در سراسر جهان در حال افزایش است، مقایسه آمار سالهای۸۰- ۱۹۷۶ با سالهای ۲۰۰۰-۱۹۹۹ نشان داده که شیوع اضافه وزن(BMI25-29.9kg/m2) از ۴۶% به ۵/۶۴% رسیده است، همچنیین این مقایسه نشان می دهد که شیوع چاقی(BMI) دو برابر شده است. همه گیر شدن چاقی به کشور خاصی مربوط نمی شود بلکه مربوط به سراسر جهان است و این شامل کشورهای توسعه یافته، در حال توسعه و ثروتمند نیز می شود. چاقی و اضافه وزن دلایل زیادی دارند که شامل دلایل ژنتیکی، متابولیکی، رفتاری و محیطی می شوند. افزایش سریع شیوع چاقی و اضافه وزن به تاثیر غالب فاکتورهای رفتاری و محیطی نسبت به تغییرات بیولوژیکی اشاره دارد(Malnick and Knobler,2006,565-579). در سال ۱۹۸۰ لودیگ[۹] و همکاران پیشامد های بافت شناسی و کلینیکی که بوسیله تجمع چربی در کبد مشخص می شوند و در بیماری کبدی پیشرفته به اوج خود می رسند را تشریح کردند، و بیان کردند که این بیماری محصول تغییرات متابولیسم سوبسترا است و چاقی در آن یک مولفه بیماریزای اصلی است. به استثناء مواردیکه به مصرف زیاد از حد الکل مربوط می شوند، ته نشست چربی در کبد ممکن است مجزا(چربی کبد خالص یا التهاب) یا با درجه ای متغییر از فیبروز و التهاب بر اثر نکروز که نهایتا به فیبروز پیشرفته، سیروز کبد و سرطان هپاتوسلولار می انجامد در ارتباط باشد. در ۲۰ سال گذشته مطالعات بسیار زیادی در زمینه ارتباط چاقی با بیماریهای کبدی انجام شده است و نشان داده اند که چاقی ممکن است به طور قطعی یک فاکتور خطر بیماری کبدی که احتیاج به ملاحظات دقیق دارد باشد. مطالعات منتشر شده نشان می دهند که ارتباط چاقی با بیماریهای کبدی قابل توجه است(Marchesini et al,2008,574-580). مشخص شده است که در افراد چاق احتمال مختل شدن عملکرد کبد بسیار زیاد است. جهت بهبودی مجدد عملکرد کبد روش های دارویی و غیر دارویی زیادی وجود دارند، یکی از روش های غیر دارویی انجام منظم تمرینات ورزشی است. اگرچه مطالعات نشان داده اند که تمرینات ورزشی هوازی می توانند در بهتر کردن عملکرد کبد تاثیر گذار باشند، بعضی از پژوهشگران از نقش تمرینات مقاومتی نیز در این زمینه حمایت کرده اند. در این فصل ادبیات نظری، پیشینه و مکانیسمهای ارتباط چاقی با عملکرد کبدی در بخش اول و در بخش دوم تاثیر انواع مداخلات غیر دارویی روی عملکرد کبد بازبینی و مرور می شوند. ۲-۲- بخش اول: مبانی نظری پژوهش ۲-۲-۱- ارتباط چاقی و اضافه وزن با مرگ ومیر ارتباط مستقیم بین چاقی و چندین بیماری شامل دیابت، فشار خون بالا، دیسلیپیدمیا[۱۰]، و بیماری کم خونی قلب بخوبی مشخص شده است. علی رغم این، ارتباط بین وزن بدن و همه دلایل مرگ و میر جای بحث زیادی دارد. درجه خیلی زیاد چاقی(BMI) به نظر می رسد که با افزایش میزان مرگ ومیر در ارتباط باشد اما ارتباط بین درجات متوسط اضافه وزن و مرگ ومیر توضیح داده نشده اند. اطلاعات اولیه از مطالعات آماری بیشتر از چهار میلیون نفر زن و مرد نشان داده که ارتباط مستقیم مثبتی بین وزن بدن و میزان مرگ ومیر وجود دارد. مطالعات پس آیند[۱۱] افزایش خطر مرگ ومیر را بر اثر چاقی تایید کرده اند اما یک ارتباطU شکل را بین وزن بدن و مرگ ومیر یافته اند. انجمن سرطان آمریکا ارتباط قوی بین لاغری و مرگ ومیر را بر اثر سرطان، مخصوصا در گروه سیگاری در مقایسه با غیر سیگاریها گزارش کرده اند. در دانشگاه هاروارد در یک مطالعه گروهی آینده نگر که در بین ۱۹۰۰۰ مرد میان سال انجام شد، گزارش شده که ارتباط بین BMI و مرگ و میر بعد از تطبیق براساس سن، سیگار کشیدن و فعالیت بدنی U شکل است. با این وجود بعد از حذف افرادیکه سیگار زیاد می کشیدند و آنهایکه در پنج سال اول پیگیری مردند شواهدی برای افزایش مرگ ومیر در افرادیکه شاخص توده بدنی شان کمتر از ۲۲ بود و افرادیکه وزنشان ۲۰% زیر میانگین بود گزارش نشد(Malnick and Knobler,2006,565-597). ۲-۲-۲- بیماری کبدی در افراد چاق در تکنیک اولتراسوند، کبد روشن و افزایش سطوح آنزیمهای کبدی] آلانین آمینو ترانسفراز(ALT)، آسپارتات آمینو ترانسفراز(AST) یا گاما گلوتامیل ترانسفراز(GGT)[ علامتی از طیف کاملی از NAFLD هستند. افرادیکه چنین نتایجی از تست کبدی را نشان می دهند معمولا چاق هستند و درجه شیوع آنها به طور فزاینده ای با افزایش BMI افزایش می یابد. در نمونه برداری از کبد مشخص شده است که آزمودنیهای چاق که تغییرات متوسط تا شدید را در چربی کبدی، لیژ گرانولوماس[۱۲]، نکروز مرکزی یا التهاب پارانشیم را داشتند به طور معنی داری نسبت به دیگر بیماران که این تغییرات را نداشتند چاق تر بودند. در مطالعه دوینسوس[۱۳] وهمکاران گزارش شده است که احتمال کبد چرب در افرادیکه متناسب هستند۱۵-۱۰% است همچنین آنها گزارش کردند که این احتمال در آزمودنیهای چاق که الکل زیاد نمی نوشند بیشتر از ۷۶% درصد است. در مقایسه با گروه کنترل خطر ستیتوسیس ۶/۴ بار در افراد چاق بیشتر است. با این وجود در مطالعه ای دیگر مشخص شده که شیوع ستیتوسیس در آزمودنیهای که آنزیمهای کبدی در آنها بالا بود با آزمودنیهای که سطوح آنزیم کبدی در آنها پایین بود متفاوت نبوده است. تفاوتهای زیاد در شیوع ستیتوسیس در افراد وجود دارد. در پژوهشی که توزیع مقدار تریگلیسرید کبدی را با بهره گرفتن از طیف سنجی رزونانس مغناطیس پروتون بررسی کرده است مشخص شده که تقریبا یک سوم افراد ستیتوسیس کبدی دارند و در بیشتر آزمودنیها که ستیتوسیس کبدی داشتند سطوح ALT نرمال بود. فراوانی ستیتوسیس کبدی به طور معنی داری برحسب نژاد(۴۵% در هیسپانیک[۱۴]، ۳۳% در سفید پوستان، ۲۴% در سیاه پوستان) و جنسیت(۴۲% در مردان سفید پوست، ۲۴% در زنان سفید پوست) متغییراست. شیوع بالای ستیتوسیس در هیسپانیک ها بواسطه شیوع بالای چاقی و مقاومت به انسولین است. در مردمان مشرق زمین(مردم کره) شیوع کبد چرب(۶/۲۱% در مردان و ۲/۱۱% در زنان) گزارش شده است، این آمار مشابه کشورهای توسعه یافته است. کبد چرب با درجه چاقی تغییر می کند و در مطالعات طولی مشخص شده که حتی تغییرات کم در وزن بدن(۵/۲-۳/۱kg) با مشاهده یا عدم مشاهده ستیتوسیس با بهره گرفتن از تکنیک اولترا سونوگرافیک همبستگی دارد. در مقایسه با اولتراسونوگرافی حساسیت ALT جهت تشخیص NAFLD کمتر است. در یک مطالعه متقاطع یک نمونه کوچک از ملت اسرائیل، شیوع ستیتوسیس ۳۰% بوده اما حساسیت ALT فقط ۲/۸% بوده است با این وجود دوباره تاکید می شود که چاقی شکمی یکی از فاکتورهای پیشگویی کننده NAFLD است. علاوه براین، افزایش آنزیمهای کبدی دلیل معمول مراجعه ویژه بیشتر افراد به پزشک است. اگر چه ارتباط بین شدت بیماری کبدی وسطوح بالای آنزیمها به روشنی مستند نشده است. افزایش شاخص های بیوشیمیایی خیلی حساس در افرادیکه ستیتوسیس کبدی دارند در بین نژادهای مختلف متفاوت است و اخیرا به عنوان علایمی جایگزین برای آسیب کبدی استفاده می شود. در بزرگسالان(۱۷ سال به بالا) افزایش ALT یا AST با منشاء مشخص شده (تقریبا ۸% در نمونه های ۱۵۰۰۰ نفری) به طور معنی داری با BMI بالا و محیط دور کمر زیاد به علاوه ویژگی های سندرم متابولیک مطابق با نقش اصلی آدیپوسیتی در پاتوژنز بیماری کبدی همبستگی دارد. در جوامع یکسان، تناسب فعالیت افزایش ALT بواسطه اضافه وزن و چاقی۶۵% ارزیابی شده است و آدیپوسیتی مرکزی که با بهره گرفتن از نسبت دور کمر به دور لگن بدست آمده تعیین کننده اصلی ارتباط اضافه وزن با افزایش فعالیت ALT سرم است. همچنین سترانجز[۱۵] و همکاران نقش مستقل طول شکم را که یک مقیاس چاقی مرکزی است به عنوان پیشگویی کننده افزایش سطوحALT وGGT تایید کرده اند. در مطالعه ای گروهی که در ایتالیا انجام شد نزدیک به ۸۰۰ آزمودنی چاق که به کلینیکهای چاقی وابسته به پزشکی مراجعه کرده بودند، سطوح افزایش یافته آنزیمهای کبدی گزارش شده است. همچنین در این بررسی گزارش شده که میانگینAST وALT با افزایش درجه چاقی افزایش می یابند، همچنین افزایش BMI با افزایش شیوع بالا بودن آنزیمهای کبدی همراه بوده است(شکل۲-۱). همچنین وجود مقاومت به انسولین پیشگویی خوبی برای افزایش سطوح آنزیمی است و این نقش مقاومت به انسولین را در NAFLD و این مفهوم را که NAFLD در اثر تغییرات ایجاد شده در کبد بر اثر سندرم مقاومت به انسولین(متابولیک) ایجاد می شود را تایید می کند. در یک گروه ژاپنی که سابقه آسیب کبدی نداشتند افزایش وزن مقدم تر از افزایش سطوح آمینو ترانسفرازها و پیدایش خصوصیات مرتبط با مقاومت به انسولین بوده است واین از نقش توده چربی در بیماری کبدی که منشاء متابولیک دارد حمایت می کند(Marchesini et al,2008,574-580). شکل(۲-۱). شیوع AST، ALT و GGT در سطوح مختلف BMI. میانگین AST و ALT با افزایش کلاس چاقی افزایش می یابد و میانگین از حدود نرمال در ۲۱% موارد و در ۱۰% موارد به ترتیب بیشتر است. اما BMI زیاد تر با افزایش شیوع سطوح آنزیمی کبدی همراه است. اهمیت بیماری کبدی در چاقی به مراحل آغازین NAFLD محدود نمی شود، بیماریهای سیروز و هپاتیت C کبدی نیز با چاقی در ارتباط هستند. در یک آنالیز ویژه گزارش شده که بیماری سیروز کبدی که منجر به مرگ و یا بستری می شود در افراد چاق ودارای اضافه وزن معمول تر است. در میان افرادیکه الکل مصرف نمی کنند ارتباط قوی بین چاقی یا اضافه وزن با سیروز مرتبط به مرگ یا بستری وجود دارد. نهایتا افزایش سطوح آنزیمهای کبدی و ستیتوسیس همچنین در آزمودنیهای خیلی چاق که تحت کنترل جراحی باریاتریک[۱۶] قرار گرفته اند معمول است. این افراد گروه مهمی را تشکیل می دهند به خاطر اینکه نمونه برداری کبدی می تواند به آسانی در عمل جراحی بدست آید. مارسیو[۱۷] و همکاران ارزیابی سیستماتیک هیستولوژیکی کبدی را در بیشتر از ۵۰۰ آزمودنی که تحت عمل جراحی باریاتریک قرار گرفته اند را گزارش کردند. در ۸۶% آنها ستیتوسیس مشاهده شد و ۷۴% فیبروز والتهاب ملایم، NASH 24% ودر دو درصد سیروز غیر منتظره گزارش شد. خطر سیتوسیس به طور سیستماتیک با افزایش اجزای سندرم متابولیک افزایش می یابد و بیمارانیکه دیابت دارند یا تحمل گلوکز در آنها ضعیف است خطر فیبروز در آنها هفت برابر بیشتر است. دیکسون[۱۸] وهمکاران در مقاله مروری که ۱۲ مطالعه مقطعی و مشاهده ای را بررسی کرده اند، ۱۶۲۰آزمودنی را که شدیدا” چاق بودند جمع بندی کردند و گزارش دادند که ستیتوسیس یه طور جامعی در افراد خیلی چاق بیشتر است. همچنین آنها گزارش دادند که در حالیکه سطوحAST با NASH و فیبروز پیشرفته مرتبط بوده در اکثریت بیماران که فیبروز پیشرفته و یا NASH داشتند AST نرمال بوده است(Marchesini et al,2008,574-580). ۲-۲-۳- پاتوژنز بیماری کبدی متابولیک بافت آدیپوس، برای مثال فنوتیپ چاقی مرکزی (بالا تنه) با افزایش چربی احشایی در ارتباط است و عامل اصلی بیماری NAFLD است. تجمع چربی کبد تا اندازه زیادی به اسیدهای چرب آزاد در گردش از حوضچه بافت آدیپوس بستگی دارد. بافت چربی احشایی پتانسیل لیپوژنیک بالاتری نسبت به بافت آدیپوس زیر جلدی که فراوان تر است دارد و رهایش اسیدهای چرب آزاد از چربی احشایی مستقیما به گردش خون پورتال وارد می شود که یکی از مکانیسمهای آسیب کبدی است(شکل۲-۲). مطالعات مبنی بر طیف سنجی رزونانس مغناطیس پروتون نشان داده اند که مقدار چربی های داخل سلولهای کبدی به ازای هر ۱% افزایش در بافت آدیپوس زیر جلدی و یا بافت آدیپوس کل، تقریبا ۲۰% افزایش می یابد. اما به ازای هر ۱% افزایش در بافت آدیپوس داخل شکمی دوبرابر می شوند. این توضیح می دهد که چرا تغییرات نسبتا کم در بافت چربی احشایی(در غیاب افزایشBMI) ممکن است که باعث ستیتوزیس[۱۹] شود. تجمع تریگلیسریدها در هپاتوسایتها در نتیجه افزایش ریزش درونی FFA و لیپوژنز مجدد[۲۰] است. با بهره گرفتن از تکنیک های ایزوتوپ پایدار بررسی شده است که در حضور ستیتوسیس ۵۹% تریگلیسریدهای موجود در کبد از دوباره به جریان افتادن از بافت آدیپوس،۲۶% از لیپوژنز مجدد از کربوهیدراتهای غذایی(این مقدار بیشتر از مقداری است که در آزمودنیهای نرمال گزارش شده است) و ۱۵% نیز از چربی های غذایی ناشی می شوند. در بعضی از موارد ستیتوسیس منجر به لیپوتاکسیستی[۲۱] می شود که آن هم باعث آپوپتوز[۲۲]، نکروز، تولید استرس اکسیداتیو و التهاب می شود. آسیب کبد مزمن باعث فعال کردن پاسخهای فیبروژنیک می شوند که نهایتا باعث بیماری کبد مرحله آخر[۲۳] می شوند. افزایش غلظت FFA در عوض ممکن است که مسول مقاومت به انسولین در بافت عضله باشد، در حالیکه در بافت آدیپوس مقاومت به انسولین بیشتر از توقف لیپولیز که توسط انسولین میانجیگری می شود جلوگیری می کند. توالی رخدادها و میانجیگرهای پیوند دهنده چربی احشایی به مقاومت به انسولین و پیشرفت بیماری کبدی شناخته نشده اند. بافت آدیپوس یک اندام درون ریز است و بیشتر از ۱۰۰ فاکتور که توسط این بافت ترشح می شوند و پتانسیل بالای جهت ایجاد لیپوتاکسیسیتی دارند شناسایی شده اند. افزایش این فاکتورها(به استثناء آدیپونکتین) با افزایش توده چربی احشایی افزایش می یابد. التهاب مزمن که توسط نفوذ بافت آدیپوس بوسیله ماکروفاژها، استرس شبکه آندوپلاسمیک، استرس اکسداتیو مشخص می شوند نقش جداگانه دارند. در مدلهای حیوانیNAFLD پیشنهاد شده است که اسیدهای چرب اما نه تریگلیسریدها در هپاتوسیتها باعث پیشرفت آسیب هپاتوسلولار می شوند. با این وجود مسئله کلیدی فاکتورهای که باعث پیشرفت ستیتوسیس خالص به NASH و فیبروز می شوند هنوز حل نشده است(Marchesini et al,2008,574-580). شکل(۲-۲). تریگلیسریدهای کبدی از FFA جمع شده در کبد که از بافت آدیپوس(مثال بافت آدیپوس احشایی) یا از شیلومیکرونهای باقی مانده از لیپیدهای غذایی ویا از لیپوژنز مجدد از کربوهیدراتهای جذب شده ناشی می شوند منشاء می گیرند.CHO:کربوهیدرات LPL: لیپوپروتیئن لیپاز DNL: لیپوژنز مجدد HSL: لیپاز حساس به هورمون کبدی TG: ترگلیسرید VLDL: لیپوپروتیئن خیلی کم چگال ۲-۲-۴- تمرینات مقاومتی به عنوان روش درمانی چاقی شمولیت تمرینات مقاومتی به عنوان بخش مکمل برنامه های تمرین درمانی توسط انجمن قلب آمریکا[۲۴]، دانشکده آمریکایی طب ورزشی[۲۵] و انجمن دیابت آمریکا[۲۶] توصیه شده است، درحالیکه این توصیه ها عمدتا بر پایه اثرات تمرینات مقاومتی روی قدرت عضلانی است، مطالعات مقطعی نشان داده اند که توده عضله به طرز معکوسی با همه دلایل مرگ ومیر و شیوع سندرم متابولیک مستقل از سطح آمادگی قلبی تنفسی در ارتباط است. افزایش سن با کاهش توده عضلانی و کیفیت متابولکی عضله اسکلتی همراه است، سارکوپنیا[۲۷] (کاهش توده عضله) که با افزایش سن همبستگی دارد دلیل اصلی ضعف عضلانی در افراد مسن است و این وضعیت منجر به افزایش خطر پیشرفت مقاومت به انسولین مرتبط با چاقی و دیابت نوع دو می شود. پژوهشها از استفاده و نفع تمرینات مقاومتی در جلوگیری از کاهش توده عضله اسکلتی مرتبط با سن(که تقریبا۴۶/۰ کیلوگرم عضله در سال از دهه ۵۰ سالگی به بعد است)حمایت می کنند. شواهد قوی وجود دارد که عضله شکل پذیری و قابلیت هایپرتروفی را حتی در دهه دهم زندگی نیز حفظ می کند. با این وجود شواهد کمی وجود دارد که نشان دهد قدرت عضله و اثراتش روی ترکیب بدن و فاکتورهای خطر متابولیکی ممکن است نسبت به توده عضله اهمیت بیشتری داشته باشد. براین اساس اصطلاح دیناپنیا[۲۸] در برابر توصیف قدرت عضله در افزایش سن پیشنهاد شده است. تعدادی از فاکتورهای عصبی ممکن است که با کاهش قدرت عضله مرتبط با سن در ارتباط باشند اما همچنین تغییرات در خصوصیات انقباضی نیز مطرح شده اند. عضله اسکلتی اندام هدف متابولیک اصلی برای مصرف گلوکز و تریگلیسرید است و آن عامل تعیین کننده اصلی میزان متابولیکی استراحتی است. نتایج بالقوه کاهش توده عضله اسکلتی مرتبط با سن مختلف هستند و شامل کاهش توده عضله و توان آن، کاهش میزان متابولیک استراحتی، کاهش ظرفیت اکسایش چربی و افزایش آدیپوسیتی شکمی است. با افزایش آدیپوسیتی برداشت گلوکز وابسته به انسولین در عضله اسکلتی در بیماران مسن کاهش می یابد. شواهد نشان داده اند که حفظ توده عضلانی ممکن است که فاکتورهای خطر متابولیک را مثل چاقی، دیسلپیدمیا، بیماری دیابت نوع دو مرتبط با بیماری قلبی عروقی را کاهش دهد. علی رغم این حقیقت که توده عضلانی با پروفایل متابولیکی مطلوبی همراه است یک مطالعه گزارش کرده است که توده عضله بیشتر می تواند با اختلالات متابولیکی در زنان چاق مرتبط باشد. مکانیسمهای احتمالی ممکن است شامل افزایش غلظت آندروژنهای آزاد وابسته به کاهش سطوح[۲۹]SHBG که یک پروتئین با اثر کم بواسطه افزایش متابولیسم لیپد است و تغییرات در سطح مویرگی عضله و ترکیب تار بواسطه آدیپوسیتی احشایی باشد. اکثرا” توصیه های درمان ویا جلوگیری از اضافه وزن و چاقی از طریق فعالیت بدنی روی تمرینات استقامتی هوازی تمرکز کرده اند، داده های پژوهشی نشان می دهند که تمرینات مقاومتی ممکن است اثری جایگزین در تعدیل فاکتورهای خطر متابولیک داشته باشند(Strasser and Schobersberger,2011,1-10). ۲-۲-۵- تمرینات مقاومتی و متابولیسم در تمرین مقاومتی که اغلب تمرینات با وزنه یا قدرتی نیز نامیده می شوند عضلات برخلاف یک مقاومت که بار خوانده می شود کار می کنند. تمرین مقاومتی به عنوان جایگزین تمرینات هوازی مورد ملاحظه هستند که باعث بهبود قدرت عضلانی، توده عضله و کنترل متابولیک می شوند. همچنین این تمرینات موثر وایمن هستند و تقاضای قلبی تنفسی کمتری دارند و بنابراین ممکن است که بیشتر بیماران توانایی انجام این تمرینات را داشته باشند. شواهدی که تمرین مقاومتی می تواند ترکیب بدن را بهبود بخشد در حال افزایش هستند و توسط دانشکده آمریکایی طب ورزش، انجمن قلب آمریکا به عنوان بخش متمم هر برنامه ورزشی توصیه می شوند. در مطالعه ای که تمرینات هوازی را با تمرینات مقاومتی مقایسه کرده است گزارش شده که تمرینات باوزنه باعث افزایش توده بدون چربی بیشتری می شوند. افزایش توده عضله ممکن است که باعث بهبود حساسیت انسولین بوسیله افزایش قابلیت دسترسی سطح ذخیره گلوکز می شود، از این طریق مقدار انسولین مورد نیاز جهت حفظ تحمل گلوکز نرمال کاهش می یابد. افزایش توده عضله ممکن است که همچنین اکسایش چربی را بواسطه افزایش در تعداد میتوکندری بهبود بخشد. نشان داده شده که تمرین مقاومتی نسبت تبادل تنفسی[۳۰](RER) را بعد از تمرین کاهش می دهد و این نشان دهنده افزایش اکسایش چربی است. این کاهش در RER در ساعات آخر بعد از یک جلسه تمرین منفرد مقاومتی گزارش شده است. این تغییری را از اکسایش کربوهیدرات بسوی اکسایش چربی در جریان دوره بعد از تمرین بیان می کند. افزایش اکسایش چربی به عنوان یک پاسخ حاد به تمرین مقاومتی مشاهده شده است واین موضوع از طریق صرفه جویی در گلوکز جهت دوباره پرکردن ذخایر گلیکوژن انجام می شود و در نتیجه اسیدهای چرب سوبسترای اصلی فراهمی انرژی بعد از تمرین مقاومتی هستند. همچنین تمرینات مقاومتی شدید می توانند نه فقط به خاطر هزینه کالریک مستقیم فعالیت و افزایشVo2 بعد از تمرین اما به خاطر اکسایش چربی بیشتر بعد از تمرین در کنترل وزن مفید باشند. مشخص شده که هزینه انرژی به مدت طولانی(۳۸ساعت) بعد از یک جلسه تمرین مقاومتی سنگین افزایش می یابد. این نتایج پیشنهاد می کنند که انرژی مورد نیاز جهت ریکاوری بعد از تمرینات مقاومتی ممکن است جهت برنامه های کنترل و کاهش وزن کاربرد داشته باشد. در یک دوره ۲۴ ساعته بعد از تمرین متابولیسم۲/۲۱% افزایش می یابد و در دوره ۲۴ ساعت بعدی این افزایش باز/۱۹% است، این تفاوتها معادل افزایش ۴۰۴ کیلوکالری و۳۶۹ کیلو کالری به ترتیب در روز هستند. بعد از تمرین مقدار برداشت اکسیژن بیشتر از سطوحی استراحتی در یک دوره زمانی است. این افزایش پایدار در برداشت اکسیژن بعد از تمرین به عنوان مصرف اکسیژن مازاد بعد از تمرین(EPOC[31]) خوانده می شود که سابقا وام اکسیژن خوانده می شد. در مورد تمرین مقاومتی به نظر می رسد که شدت تمرین در تعیین مدت EPOC خیلی موثر باشد. داده های آماری پیشنهاد می کنند که شدت تمرین اثر بیشتری روی بزرگیEPOC نسبت به مدت تمرین دارد. درتمرینات مقاومتی با شدت بالا و بلند مدت ممکن است دوره ریکاوری طولانی تر شود و این باعث هزینه کالریک بیشتری بعد از تمرین می شود. اما این تمرینات توسط اکثر افراد جامعه نمی توانند انجام شوند. مطالعات نشان داده اند که افزایش پایدار میزان متابولیک بعد از تمرین با شدتهای کمتر از ۵۵% VO2max و کمتر از سه ساعت وجود ندارد. بنابراین تمرین با شدت سبک تا متوسط که توسط مردم عادی انجام می شوند هزینه انرژی مازاد کمتری را در جریان ریکاوری تولید می کند و به نظر می رسد که اثر کمتری در کنترل وزن داشته باشند. سود اینگونه تمرینات برحسب هزینه کالریک تقریبا به طور کامل به دروه تمرین محدود می شود(Kate Hallsworth,2012). پاسخ لیپولیتیک در آدیپوسایتها عملکردی از اثر متقابل بین اثرات مخالف گیرنده های تحریکی بتا آدرنرژیک(B-ARs) و گیرنده های مهاری الفا آدرنرژیک(a-ARs) است که در سلولهای چربی انسان بیان می شوند. کاتکولامینها(آدرنالین، نورآدرنالین و دوپ آمین) هورمونهای هستند که باعث اثر لیپولیتیک در سلولهای چربی انسانها می شوند و لیپولیز را در بافت آدیپوس بوسیله فعل و انفعال متقابل با گیرنده های آلفا و بتا آدرنرژیک تنظیم می کنند. کاتکولامینها لیپولیز را از طریق گیرنده های بتا تحریک می کنند. مطالعاتی که از آدیپوسایتهای ایزوله انسان استفاده کرده اند نشان داده اند که در تحریک بتا آدرنرژیک لیپولیز بوسیله فعال شدن گیرنده های آلفا توسط آدرنالین و نور آدرنالین ضعیف می شود. اثرات مهاری آلفا آدرنرژیک مشخص شده که لیپولیز را در شرایط استراحت تنظیم می کند در حالیکه اثرات تحریکی بتا آدرنرژیک در تنظیم لیپولیز در جریان تمرین اهمیت دارند. در بافت آدیپوس زیر پوست شکمی گیرنده های آدرنرژیک آلفای ضد لیپولیتیک غالب هستند و آدرنالین وابستگی بیشتری به گیرنده های آلفا نسبت به بتا دارد. آدرنالین و نورآدرنالین بلافاصله بعد از تمرین افزایش می یابند و افزایش کاتکولامین ها به احتمال قوی در افزایش لیپولیز سهیم هستند. تمرین مقاومتی احتمالا از طریق فعال کردن لیپولیز، چربی داخل عضلانی را در عضله اسکلتی کم می کند. مشابه لیپولیز در بافت آدیپوس زیرپوستی کاتکولامینها می توانند لیپولیز را در انبارهای چربی داخل عضلانی فعال کنند. تمرینات قدرتی پویا بیش از یک دوره سه ماهه توانایی افزایش لیپولیز را در مردان چاق بوسیله افزایش کارایی بیشتر در تحریک گیرنده های بتا آدرنرژیک دارند. بنابراین تمرینات مقاومتی کوتاه مدت وبلند مدت ممکن است که به جلوگیری از افزایش وزن وبهبود ترکیب بدن بواسطه مکانیسمهای افزایش هزینه انرژی، لیپولیز بافت زیرپوستی شکمی و اکسایش چربی کل بدن کمک کنند. از لحاظ فارماکولوژیک بلوکه کردن گیرنده های الفا با فنتولامین[۳۲] گزارش شده که باعث افزایش لیپولیز ایجاد شده بر اثر تمرین هوازی مخصوصا در آزمودنهای چاق می شود. بلوکه کردن گیرنده های بتا با پروپانولول[۳۳] بعد از تمرین باعث کاهشEPOC می شود. کاتکولامینها اثر لیپولیتیک بیشتری را در سلولهای چربی شکمی نسبت به سلولهای چربی سرینی و رانی دارند این نشان می دهد که لیپیدها به سرعت از ناحیه شکمی در جریان تمرین به حرکت درمی آیند. انجام تمرینات منظم ورزش ممکن است به افزایش لیپولیز در ذخایر چربی شکمی که بیشتر پاتوژنیک هستند کمک کند و فواید سلامتی را افزایش دهد(Kate Hallsworth,2012). ۲-۲-۶- اثرات متابولیک تمرینات مقاومتی ۲-۲-۶-۱ کنترل وزن هزینه انرژی استراحتی و فعالیت با افزایش سن کاهش می یابد، کاهش هزینه انرژی می تواند اثر مخرب بزرگی را روی حفظ وزن داشته باشد. مطالعات روی فواید تمرینات مقاومتی در زمینه کاهش وزن نتایجی درهمی را نشان داده اند. اگر چه روشن است که تمرینات استقامتی هوازی با افزایش هزینه انرژی در جریان یک جلسه تمرین نسبت به تمرینات مقاومتی همراه است برخی مطالعات نشان داده اند که تمرینات مقاومتی منظم در ترفیع کاهش وزن در افراد چاق موثر هستند. تعداد قابل توجهی از مطالعات نشان داده اند که تمرینات مقاومتی با کاهش توده چربی و افزایش همزمان توده بدون چربی همراه است و بنابراین تغییر کمی در وزن کل بدن بوجود می آید و یا تغییری ایجاد نمی شود. تمرینات مقاومتی توده عضله را (دست کم۲-۱کیلوگرم) در مطالعاتی که مدت کافی داشته اند افزایش داده اند. انجام تمرینات مقاومتی به همراه برنامه محدودیت کالری و هوازی با محدودیت کالری و برنامه های استقامتی هوازی مطالعه شده است و گزارش شده که برحسب اثرات نسبی، تمرینات مقاومتی از کاهش توده بدون چربی جلوگیری می کند. همچنین مطالعه ای نشان داد که انجام تمرینات مقاومتی دو بار در هفته می تواند از کاهش توده بدون چربی وابسته به سن همچنین از میزان متابولیک استراحتی که دقیقا با کاهش توده بدون چربی همبستگی دارد جلوگیری کند. تمرینات مقاومتی باعث افزایش میزان متابولیک پایه در نتیجه باز درگردش بیشتر پروتئین عضله می شود. از لحاظ نظری افزایش یک کیلوگرم در توده عضله باعث افزایش میزان متابولیسم پایه (تقریبا ۲۱ کیلو کالری در هر کیلوگرم از عضله جدید) می شود. بنابراین تمرینات مقاومتی وقتی به طور منظم سالها و یا دهه ها انجام شود و حفظ شوند به تفاوتهای مهم کلینیکی در هزینه انرژی روزانه و افزایش چربی وابسته به سن می انجامد. برای مثال، تفاوت پنج کیلوگرم در توده بدون چربی تفاوت۱۰۰کیلوکالری در روز را در هزینه انرژی دارد(برابر با۷/۴ کیلوگرم توده چربی در سال). با این وجود تعدادی از مطالعات نشان داده اند که تمرینات مقاومتی میزان متابولیسم پایه را افزایش خواهند داد، دست کم اگر تمرینات شدت کافی جهت ایجاد افزایش توده بدون چربی را داشته باشند. در یک کارآزمایی کنترلی تصادفی ۳۵ مرد که اضافه وزن داشتند بصورت تصادفی در گروه کنترل و گروه رژیم غذایی و گروه رژیم غذایی و تمرینات استقامتی هوازی یا گروه رژیم غذایی که تمرینات هوازی استقامتی و مقاومتی را انجام می دادند تقسیم شدند. بعد از ۱۲ هفته، کاهش وزن در سه گروه مداخله مشابه هم بود و معنی دار که۶۹%، ۷۸%، و ۹۷% به ترتیب برای کاهش چربی محاسبه شد. این مطالعه پتانسیل تمرینات مقاومتی را در فراهم آوردن یک محرک بی همتا برای چشم پوشی از کاتابولیسم پروتئین پررنگ می کند بنابراین رابطه بین توده بدون چربی و توده چربی پررنگ می شود. تمرین محرک اضافه تری را برای افزایش کاهش وزن در مقایسه با اثراتی که از محدودیت کالری به تنهای حاصل می شود را فراهم نمی کند. رعایت رژیم غذایی همچنین باعث کاهش معنی دار توده بدون چربی می شود. در مطالعه ای دیگر بصورت تصادفی ۲۹ مرد چاق را ۱۶ هفته که شامل سه گروه رژیم غذایی به تنهایی یا ترکیب رژیم غذایی و تمرین مقاومتی(۸۰% یک تکرار بیشینه) ویا تمرینات هوازی استقامتی بودند بررسی کردند. و گزارش شده در حالیکه کاهش وزن(۴/۱۲- کیلوگرم) و بافت آدیپوس کل(۷/۹- کیلوگرم) به طور معنی داری در سه گروه متفاوت بوده توده بدون چربی بعد از تمرین ورزشی حفظ شده است(مستقل از نوع تمرین) در مقایسه با گروه رژیم غذایی به تنهایی(۵/۲-کیلوگرم). یافته های اصلی این مطالعه این بود که محدودیت کالری آمیخته با تمرینات هوازی استقامتی یا مقاومتی باعث افزایش اثر رژیم غذایی به تنهایی روی سطوح انسولین در مردان چاق شده است. در مطالعه دیگر بررسی گردید که آیا افزایش توده بدون چربی و کاهش در توده چربی مطابق ۱۵ هفته و دوبار در هفته تمرینات مقاومتی نظارت شده(در ۸۰%یک تکرار بیشینه) می تواند به مدت شش ماه تمرین نظارت نشده حفظ شود. در همه ۳۹ هفته تمرینات مقاومتی گروه تمرینات ۸۹/۰ کیلوگرم توده بدون چربی بیشتر و۹۸/۰ کیلوگرم توده چربی کمتر و ۶۳/۱% بیشتر در درصد چربی بدن وقتی که با گروه کنترل مقایسه شدند داشتند. یافته ها نشان داد که دوبار در هفته تمرینات مقاومتی نمی تواند منجر به هر گونه کاهش وزن معنی داری شود اما قویا می تواند از افزایش چربی مرتبط با سن سالها جلوگیری کند. همچنین بیان شده که این احتمال وجود دارد که تغییرات مثبت ترکیب بدن که با تمرینات مقاومتی مرتبط هستند در برنامه های تمرین نظارت نشده بعد از اتمام برنامه تمرینی حمایت شده حفظ شوند. در یک مطالعه اخیر یک برنامه هشت هفته ای تمرینات مقاومتی که سه بار در هفته با شدت ۶۰% یک تکرار بیشینه انجام شده تغییرات معنی داری در BMI شرکت کنندگان(۵۸/۰%+) درصد چربی بدن(۰۵/۱۳%-) توده بدون چربی(۰۵/۵%+) و توده چربی(۱۱/۱۲%-) در مقایسه با گروه کنترل گزارش شده است. این مطالعه از ارتباط بین تمرینات مقاومتی و BMI حمایت می کند که توسط افزایش در BMI نشان داده شده است. بنابراین BMI در نسبت دادن خطر بیماری قلب وعروقی بایستی در افرادیکه تمرینات مقاومتی انجام می دهند با احتیاط استفاده شود. اخیرا اثرات شش ماه تمرین مقاومتی با شدت(۵۰% و ۸۰% یک تکرار بیشینه) درباره استرس اکسیداتیو ایجاد شده بر اثر تمرین و سطوح هموسیستین و کلسترول در بزرگسالان مسن دارای وزن نرمال و اضافه وزن ارزیابی شده است. پیشنهاد شده است که استرس اکسیداتیو شرکت کننده قوی در اوایل بیماری قلب وعروق پیشرفته است. در آن مطالعه ۴۹ بزرگسال مسن بوسیلهBMI طبقه بندی شدند و بصورت تصادفی در دو گروه کنترل و یا گروه تمرین مقاومتی قرار داده شدند. یافته ها نشان داد که هیدروپراکسید لیپید[۳۴] و هموسیستین در افرادیکه وزن متناسب و یا اضافه وزن داشتند و در گروه تمرین مقاومتی قرار داشتند در مقایسه با گروه کنترل کمتر بود. تغییرات در قدرت عضله با تغییرات هموسیستین در شش ماه همراه بود در حالیکه تغییر در هیدروپراکسید لیپید با تغییرات در چربی بدن مرتبط بود. این مطالعه نشان داد که تمرین مقاومتی استرس اکسیداتیو وابسته به تمرین و هموسیستین را قطع نظر از آدیپوسیتی کاهش می دهد(Strasser and Schobersberger,2011,1-10). ۲-۲-۶- ۲بافت آدیپوس احشایی بافت آدیپوس یک اندام درون ریز اصلی است که موادی مثل آدیپونکتین، لپتین، رسیستین، فاکتور آلفا نکروز تومور، اینترلوکین-۶ و مهار گر -۱ فعال کننده پلاسمینوژن[۳۵] را که نقش اصلی و مهی را در پاتوژنز سندرم متابولیک بازی می کننند ترشح می کند. چاقی مرکزی مفرط و مخصوصا بافت آدیپوس احشایی با پیشرفت دیسلیپیدیما، فشار خون بالا، مقاومت به انسولین، دیابت نوع دو و بیماری قلبی عروقی پیوند خورده است. افزایش نسبی در چربی بدن با کاهش حساسیت انسولین در افراد چاق و مسن پیوند یافته است. چندین مطالعه کاهش بافت آدیپوس احشایی را بعد از برنامه های تمرین مقاومتی نشان داده اند. تروث[۳۶] و همکاران کاهش معنی داری را در چربی احشایی در مردان و زنان مسن بعد از ۱۶ هفته تمرین مقاومتی مشاهده کردند. در دو مطالعه روس[۳۷] و همکاران کاهش چربی موضعی را بعد از ۱۶ هفته تمرین ترکیب شده با مداخلات غذایی را در مردان چاق میانسال بررسی کردند در مطالعه اول آنها آزمایش هر دوی رژیم غذایی به همراه تمرینات استقامتی هوازی و رژیم غذایی به همراه تمرینات مقاومتی با ۷۰% تا ۸۰% یک تکرار بیشینه کاهشهای مشابهی از چربی احشایی را باعث شدند که از کاهش چربی زیر پوستی کل بدن بیشتر بود. در مطالعه پیگیری آنها اثرات تمرینات استقامتی هوازی ومقاومتی(۷۰% تا ۸۰% یک تکرار بیشینه) را جدا کردند از طریق مقایسه واکنشها به رژیم غذایی به تنهایی. همه گروه ها مقدار معنی داری از چربی کل بدن را کم کردند و هر سه گروه کاهش چربی احشایی معنی دار بیشتری را نسبت به کاهش چربی زیر جلدی کل بدن تجربه کردند. مقدار تغییرات، کاهش۴۰% در بافت چربی در گروه رژیم غذایی به همراه تمرین مقاومتی، ۳۹% در گروه رژیم غذایی به همراه تمرین استقامتی هوازی و ۳۲% کاهش در گروه رژیم غذایی به تنهایی بود. یک مطالعه احتمال ویژگی جنسیت را در کاهش چربی احشایی در پاسخ به تمرینات مقاومتی برجسته کرده است. هانتر[۳۸] وهمکاران زنان و مردان مسن را بعد از ۲۵ هفته تمرین مقاومتی(با ۸۰%-۶۵% یک تکرار بیشینه) مطالعه کردند. نتایج نشان داد که در هر دو جنس به طور معنی داری توده عضله افزایش داشته است و توده چربی کل بدن کاهش یافته است با این وجود زنان همچنین مقدار بافت آدیپوس احشایی و زیر پوستی معنی داری از دست داده اند(به ترتیب۶%- و۱۱%-). در حالیکه در مردان این تغییر دیده نشده است. اگر چه پژوهشهای بیشتری جهت توضیح این پاسخهای احتمالی وابسته به جنس لازم است نوشته جات در دسترس از نفع تمرینات مقاومتی با وبدون تمرینات هوازی استقامتی و با و بدون تغییرات در رژیم غذایی به عنوان یک مداخله موثر در کاهش چاقی شکمی حمایت می کنند. به نظر می رسد که تمرینات مقاومتی پتانسیل کاهش چربی های احشایی ته نشین شده را بوسیله اثرات فوری(در جریان کاهش وزن و یا حفظ وزن) و اثرات تاخیری(در جریان افزایش وزن مجدد ) دارند. نتایج مطالعه دوم Ross و همکاران پیشنهاد می کند که تمرینات مقاومتی با شدت بالا و حجم کم پتانسیل خوبی در حصول کاهش بافت چربی موضعی و کل وقتی که به همراه یک برنامه رژیم محدودیت کالری استفاده شوند دارد. با این وجود تایید این مشاهدات به مطالعه بیشتری نیاز دارد. رویهمرفته شواهد قوی از این اندیشه که بیان می کند تمرینات مقاومتی منظم می تواند به طور موثری ترکیب بدن را در مردان وزنان چاق مستقل از محدودیت غذایی تغییر دهد حمایت می کند. نشان داده شده که تمرینات مقاومتی توده بدون چربی، قدرت عضلانی و میزان متابولیک استراحتی را افزایش می دهند و بافت چربی زیرپوستی و احشایی را در ناحیه شکمی به حرکت در می آورند. همچنین تمرینات مقاومتی استرس اکسیداتیو ایجاد شده بر اثر تمرین و سطوح هموسیستین را در بزرگسالان مسن چاق و دارای اضافه وزن مرتبط با بیماری قلب و عروق کم می کنند. با ملاحظه فواید تمرینات مقاومتی روی ترکیب بدن در زنان و مردان چاق سوال این است که آیا مطالعاتی اثرات تمرین مقاومتی را در نوجوانان چاق ارزیابی کرده اند. اکثریت پژوهشهای تمرین مقاومتی روی بچه ها تا امروز روی اشخاص قبل از بلوغ و امنیت و کارایی این نوع از تمرینات نسبت به فواید سلامتی متابولیک قوی متمرکز شده اند. شواهد کمی وجود دارند که امکان سازگاریهای مرتبط با سلامت متابولیکی را بر اثر تمرینات مقاومتی نظارت شده نشان دهند. با این وجود محدودیتهای روش شناسی در بطن این نوشته جات تعیین تجویز برنامه مقاومتی بهینه را جهت آمادگی متابولیک در بچه ها و نوجوانان و توسعه و استمرار این فواید را مشکل می سازد(Strasser and Schobersberger,2011,1-10). ۲-۲-۷- کاهش خطر متابولیک مطالعات همه گیر شناسی ارتباط قوی چاقی را با بیماری قلب وعروق و دیابت نوع دو نشان داده اند. فاکتورهای خطر القا شده بر اثرچاقی مثل کلسترول پلاسما، افزایش گلوکز پلاسما و افزایش فشار خون خطر بیماری قلبی عروقی را افزایش می دهد و بنابراین اصطلاحا” عوارض متابولیک چاقی نامیده می شوند. شواهد چاپ شده نشان می دهد که خطر بیماری قلب وعروق مرتبط با سندرم متابولیک در افرادیکه مجموعه ای از فاکتورهای خطر منفرد را دارند بسیار بیشتر است. واضح است که بهبود کنترل گلایسیمیک، کاهش توده چربی، بهبود پروفایل لیپیدی خون و کاهش فشار خون فاکتورهای مهمی در کاهش بیماری کرونر قلب در افرادیکه خطر متابولیکی دارند هستند. ۲-۳- بخش دوم: تاثیر انواع مداخلات غیر دارویی روی عملکرد کبد ۲-۳-۱- تاثیر مداخلات تغذیه ای روی عملکرد کبد کبد یکی از بزرگترین اندامهای بدن است که حدودا ۵/۱-۱ کیلوگرم وزن دارد و ۵/۲-۵/۱% از توده خالص بدن را تشکیل می دهد. کبد اندام پیچیده ای است که عملکردهای دفاعی و دفعی و متابولیک و غیره را انجام می دهد. استفاده از چندین تست غربالگری، آشکارسازی ناهنجاریهای کبدی- صفراوی را بهبود می بخشد و به تمایز بیماریهای کلینیکی که مورد شک هستند کمک می کند و شدت بیماری کبدی را تعیین می کنند. تستهای خون مورد استفاده برای ارزیابی آغازین بیماری کبدی شامل اندازه گیری سطوح آلانین آمینوترانسفراز و آسپارتات آمینو ترانسفراز(ALT وAST) و آلکالین فسفات(ALP)، و غیره هستند. الگوی ناهنجاری به طور کلی بیماری هپاتوسلولار را در مقابل بیماری کولستاتیک کبدی[۳۹] نشان می دهد و به تصمیم در مورد مزمن و حاد بودن بیماری واینکه بیماری سیروز و یا بیماری ناتوانی کبدی وجود داشته باشد کمک می کند. سطوح آنزیمهای سرم در بسیاری موارد از دامنه نرمال تا ناهنجاری متوسط در نوسان هستند در موارد نادر مقادیر آنزیمی نیز خیلی افزایش می یابند(Marghoob Hassan et al,2013,280-284).