وبلاگ

گفتار سوم ـ مبنای فقهی (قاعده ی غرور)
الف ـ مفهوم لغوی و اصطلاحی غرور
غرور در لغت به معنای فریب، نیرنگ، فریفتن و بیهوده امیدوار کردن آمده است.^[۳۹۷]
در اصطلاح فقها غرور در جایی به کار می رود که شخص با نیرنگ و تبلیغات کاذب و گمراه کننده، سبب گردد که کسی امیدوار شود و چیزی را قبول کند که خیری در آن نیست و گمان برد که مصلحتی در آن وجود دارد؛ مثلاً اگر طبیب از بیمار بخواهد داروی معیّنی را مصرف کند که نفعی به حال بیمار ندارد، در این صورت به این دلیل که طبیب، بیمار را به نوع درمانی امیدوار کرده که دارای منفعت نیست، مرتکب غرور و فریب شده است.^[۳۹۸]
برای آنکه پزشک متّهم نشود به این که بیمار را فریب داده است، لازم است که آگاهی های کافی را برای تصمیم گیری صحیح، در اختیار وی قرار دهد.

ب ـ ضمان پزشک فریب کار
هرگاه از پزشک عملی صادر شود که به واسطه ی آن، بیمار فریب خورده و ضرر و زیانی متوجّه او گردد، پزشک فریب کار (غارّ) موظّف است از عهده ی خسارت بیمار (مغرور) برآید؛
نیازی نیست فریب دهنده، قصد فریب دادن داشته باشد، بلکه صرفاً اگر کار او سبب فریب خوردن دیگری بشود، ضامن جبران خسارت شخص فریب خورده خواهد بود.^[۳۹۹]
با این حال به نظر یکی از نویسندگان “طبیبی که فقط برای بیمار دارویی تجویز کرده، ضمان از او ساقط است؛ زیرا بدون آنکه مباشرتی داشته باشد به معالجه ی او پرداخته و در صورت عمد، تعزیر بر او واجب است.”^[۴۰۰] ایشان در بیان ضمان پزشک فریب کار، قائل به تفکیک شده و گفته است پزشک با دو روش به معالجه ی بیمار می پردازد: اول این که خود، مستقیماً معالجه را انجام می دهد؛ مثل عمل جرّاحی و دوم این که به طور عملی دخالتی نمی کند، بلکه دارویی تجویز می کند و بیمار با آن دارو به معالجه ی خود می پردازد. سپس پزشک را در روش نخست ضامن می داند؛ زیرا اقدام مستقیم وی سبب اتلاف شده است، ولی در روش دوّم پزشک را ضامن نمی داند با این استدلال که در روش دوّم نمی توان عمل معالجه را به پزشک نسبت داد! و پزشک جز تجویز دارو کار دیگری نکرده است و نتیجه ی معالجه به دست خود بیمار بوجود آمده است.
این تفکیک صحیح نیست و به نظر می رسد در روش درمان دارویی نیز پزشک، از باب تسبیب ضامن است؛ در پاسخ می توان به سبب (پزشک) اقوی از مباشر(بیمار) اشاره نمود؛ زیرا اصولاً بیمار از جزئیّات دارو و عوارض آن اطّلاع چندانی ندارد و خود را در اختیار پزشک قرار داده است تا او بهترین روش درمانی را اتّخاذ کند یا مناسب ترین دارو را تجویز نماید؛ مگر این که گفته شود پزشک قبلاً تمام جزئیّات، عواقب و خطرات احتمالی را برای بیمار تشریح کرده است و بیمار علیرغم اطّلاع از خطرات، به درمان اقدام نموده است که در این صورت نیز موضوع از شمول قاعده ی غرور خارج است.
یکی از نویسندگان نیز در این زمینه گفته است: “جایی که پزشک برای درمان بیمار خود، به وی دستور استفاده از دارویی را می دهد و آن دارو موجب مرگ بیمار می شود، ضمان ناشی از تسبیب جاری است؛ بدین جهت که دستور غیر متعارف پزشک سبب مرگ بیمار شده و چون از یک سو بیمار نسبت به اثر آن دارو نا آگاه بوده و میان سبب و حادثه، اراده ی آگاه و فعّالی واسطه نشده است و از سوی دیگر، سبب، اقوی از مباشر بوده، پزشک ضامن است.”^[۴۰۱]
از نظر فقها، در بحث ضمان غارّ، به لحاظ آگاهی یا عدم آگاهی فریب دهنده و فریب خورده نسبت به فریب، چهار فرض متصوّر است: فرض اوّل شامل موردی است که هر دو نسبت به نتیجه (وجود ضرر) کاملاً آگاه هستند؛ فرض دوّم در جایی است که فریب دهنده (پزشک) جاهل است ولی مخاطب (بیمار)، آگاه است لذا عنوان فریب خورده نیز بر او صدق نمی کند؛ بدیهی است که قاعده ی غرور در فرض اول و دوم جاری نخواهد بود؛ یعنی امکان مراجعه ی بیمار به پزشک و مطالبه ی خسارت، بر مبنای قاعده ی غرور، منتفی است؛ زیرا بنابر قاعده ی اقدام، در این موارد، شخص با علم و عمد، علیه خود اقدام نموده و باعث ضرر به خود شده است و درنتیجه کسی جز خودش ضامن نخواهد بود. فرض سوم در جایی است که پزشک از وجود ضرر یا عدم النفع آگاه است اما بیمار جاهل است؛ تمامی فقها بر جاری بودن قاعده ی غرور در این فرض و ضمان پزشک، اتفاق نظر دارند. در فرض چهارم یعنی در جایی که هم پزشک و هم بیمار نسبت به نتیجه نا آگاه هستند و یا هر دو دچار اشتباه شده اند، میان فقها اختلاف نظر وجود دارد؛ برخی بر این باورند که قصد فریب شرط است و نا آگاهی فریب دهنده سبب برائت ذمه و عدم ضمان وی می شود؛ زیرا در صورت جهل وی، عنوان فریب صادق نخواهد بود تا بتوان از قاعده ی غرور برای اثبات ضمان استفاده کرد.^[۴۰۲] و در مرحله ی اثبات، تشخیص قصد فریب، موکول به عرف و تشخیص قاضی است. گروهی دیگر بر این باورند که قصد، شرط نیست و حتی اگر پزشک نا آگاهانه نیز زمینه ی فریب بیمار خود را فراهم کند ضامن است و در این باره مثال می آورند که هرگاه کسی دیگری را بزند یا به او آسیبی برساند، عنوان ضارب و ضارّ بر او بار می شود و هرچند قصد زدن یا آسیب رساندن هم نداشته باشد، مسؤول جبران خسارت است.
به طور خلاصه می توان گفت جهت مسؤول شناخته شدن پزشک، از باب قاعده ی غرور، اوّلاً عدم ارائه ی اطّلاعات لازم به بیمار و آگاه ننمودن وی و ثانیاً جهل بیمار نسبت به نتیجه، شرط است؛ به علاوه به نظر می رسد قصد فریب مطرح نیست؛ یعنی حتّی اگر پزشک با اشتباه خود، موجب امیدوار شدن بیمار به روش درمانی خاصّی بشود و از این طریق اسباب مرگ یا ورود آسیب به وی را فراهم کند، بر مبنای قاعده ی غرور و از باب این که صادقانه اطلاعات کافی را در اختیار بیمار قرار نداده است، مسؤول خواهد بود و بیمار یا بازماندگان وی برای جبران خسارت می توانند به پزشک مراجعه کنند.
مبحث سوم ـ مستندات حق آگاه سازی بیمار
حقّ آگاهی بیماران در قوانین اغلب کشورها پیش بینی شده است؛ در سایر نظام های حقوقی که قانون خاصّی در این زمینه وجود ندارد، حقّ آگاهی بیماران، به عنوان یک اصل حقوقی از جانب رویّه ی قضایی پذیرفته شده است که در ذیل به مستندات اشاره شده است.
گفتار اول ـ حقّ آگاهی بیماران در قوانین
حقّ آگاهی بیماران یا به عبارت دیگر تکلیف پزشک به آگاه کردن بیمار، در قوانین کشورهای فرانسه^[۴۰۳] نروژ^[۴۰۴] اتریش^[۴۰۵] فنلاند^[۴۰۶] هلند^[۴۰۷] پرتغال^[۴۰۸] ایسلند^[۴۰۹] موناکو^[۴۱۰] لوکزامبورگ^[۴۱۱] بلغارستان^[۴۱۲] چک اسلواکی^[۴۱۳] رومانی، دانمارک، آلمان و سوئیس^[۴۱۴]، پیش بینی شده است.^[۴۱۵] در برخی از این قوانین، الزام به آگاه سازی بیمار شدیدتر است؛ به عنوان مثال به موجب بند ۸ ماده ی ۲۲۳ قانون مجازات فرانسه در صورتی که پزشک برای اقدامات پزشکی، در مرحله ی تشخیص، بیمار را از جوانب امر آگاه نکند، به سه سال حبس و سیصد هزار فرانک جریمه ی نقدی محکوم خواهد شد؛ در رومانی پزشک قانوناً ملزم است تشخیص واقعی خود را حتی در بیماری های کشنده با بیمار خود در میان بگذارد و کتمان حقیقت، عواقب منفی بسیاری را برای پزشک در پی دارد؛ مثلاً پنهان کردن اطّلاعات با هدف جلب رضایت بیمار، به منزله ی کلاهبرداری بوده و مشمول مجازات مربوط به آن می باشد؛ به موجب بند ۴۴۰ پاراگراف اول قانون قراردادهای سوئیس، در این قبیل موارد بیمار می تواند مطالبه ی خسارت نماید؛ البتّه از سوی دیگر پزشک چنانچه بتواند اثبات کند که رضایت بیمار در نتیجه ی آگاهی وی بوده است، مسؤول شناخته نخواهد شد^[۴۱۶] و در تفسیر آن حقوقدانان سوئیس گفته اند که حتّی اگر این آگاهی کافی نبوده باشد؛ امّا به نظر می رسد این تفسیر قابل قبول نیست و ما در خصوص این که آگاهی به چه میزان باشد تا بتوانیم بگوییم که اطّلاعات برای تصمیم گیری، کافی بوده است و معیارهای مربوط به آن، در جای خود(قلمرو موضوعی آگاهی)، سخن خواهیم گفت.
در اتریش ضرورت آگاهی بیمار از قوانین مدنی و جزایی این کشور نشأت می گیرد و در صورتی که پزشک، الزام به ارائه ی اطّلاعات به بیمار را نادیده بگیرد و بدون تصمیم آگاهانه ی او اقدام کند، در واقع یک قانون حمایتی را نقض کرده است؛ به علاوه قانونی که صراحتاً وظیفه آگاه سازی بیمار را پیش بینی می کند، بخش ۲۴ قانون بیمارستان هاست که مقرّر می دارد: “الزام پزشک به آگاهی دادن بخشی از درمان است و چه بیمار از پزشک اطّلاعات بخواهد و چه نخواهد، این آگاه کردن، جزء وظایف پزشک محسوب می شود.”
در حقوق ما حق آگاهی بیمار، در ماده ی ۲ منشور حقوق بیماران پیش بینی شده است که مقرر می دارد:
۲- اطلاعات باید به نحو مطلوب و به میزان کافی در اختیار بیمار قرار گیرد.
۱-۲) محتوای اطلاعات باید شامل موارد ذیل باشد:
۱-۲-۲) مفاد منشور حقوق بیمار در زمان پذیرش ؛
۲-۱-۲) ضوابط و هزینه‌های قابل پیش بینی بیمارستان اعم از خدمات درمانی و غیر درمانی و ضوابط بیمه و معرفی سیستم های حمایتی در زمان پذیرش ؛
۳-۱-۲) نام، مسؤولیت و رتبه‌ی حرفه‌ای اعضای گروه پزشکی مسئول ارائه مراقبت از جمله پزشک، پرستار و دانشجو و ارتباط حرفه‌ای آن‌ها با یکدیگر؛
۴-۱-۲) روش‌های تشخیصی و درمانی و نقاط ضعف و قوت هر روش و عوارض احتمالی آن ، تشخیص بیماری، پیش آگهی و عوارض آن و نیز کلیه‌ی اطلاعات تأثیر‌گذار در روند تصمیم‌گیری بیمار ؛
۵-۱-۲) نحوه‌ی دسترسی به پزشک معالج و اعضای اصلی گروه پزشکی در طول درمان ؛
۶-۱-۲) کلیه‌ی اقداماتی که ماهیت پژوهشی دارند.
۷-۱-۲) ارائه آموزش‌های ضروری برای استمرار درمان ؛
۲-۲) نحوه‌ی ارائه اطلاعات باید به صورت ذیل باشد :
۱-۲-۲) اطلاعات باید در زمان مناسب و متناسب با شرایط بیمار از جمله اضطراب و درد و ویژگی‌های فردی وی از جمله زبان، تحصیلات و توان درک در اختیار وی قرار گیرد، مگر این‌که:
- تأخیر در شروع درمان به واسطه‌ی ارائه‌ اطلاعات فوق سبب آسیب به بیمار گردد؛ (در این صورت انتقال اطلاعات پس از اقدام ضروری، در اولین زمان مناسب باید انجام شود.)
- بیمار علی‌رغم اطلاع از حق دریافت اطلاعات، از این امر امتناع نماید که در این صورت باید خواست بیمار محترم شمرده شود، مگر این‌که عدم اطلاع بیمار، وی یا سایرین را در معرض خطر جدی قرار دهد؛
۲-۲-۲) بیمار می‌تواند به کلیه‌ی اطلاعات ثبت‌شده در پرونده‌ی بالینی خود دسترسی داشته باشد و تصویر آن ‌را دریافت نموده و تصحیح اشتباهات مندرج در آن را درخواست نماید.
گفتار دوم ـ حقّ آگاهی بیمار و رویه ی قضایی
در کشورهایی که این حق به صورت قانونی درنیامده است و همچنین در کشورهای تابع نظام حقوقی کامن لا، حقّ آگاهی بیماران، به عنوان یک اصل حقوقی از جانب دادگاه ها پذیرفته شده است؛ برای مثال به موجب آراء صادره در دادگاه های انگلستان، به عنوان یک اصل پذیرفته شده است که بیماران حق دارند در مورد درمان پیشنهادی، اطّلاعات کافی دریافت دارند و در صورت تقاضای کسب اطّلاعات، باید پاسخ های صادقانه و کامل دریافت نمایند؛
در بلژیک نیز علیرغم این که قانون خاصّی وجود ندارد، امّا ضرورت آگاهی دادن به بیماران جهت تصمیم گیری صحیح، به عنوان یک اصل حقوقی از جانب دادگاه ها پذیرفته شده و به شکل رویّه ی قضایی درآمده است؛ در مجارستان و یونان نیز رویّه ی قضایی، پزشک را ملزم به آگاه سازی و ارائه ی اطّلاعات کافی به بیمار می داند.^[۴۱۷]
مبحث چهارم ـ قلمرو اصل آگاهی
طرح مطلب
پس از بیان ضرورت حقّ آگاهی بیمار به عنوان یک اصل و پس از تبیین مبانی آن، در این مبحث استثنائات این اصل یعنی موانعی را بررسی می کنیم که بر سر راه آگاه نمودن بیماران قرار دارد؛ اگرچه تعهد به دادن اطلاعات یک تعهد کلی با قلمرو اجرایی وسیع می باشد اما به نظر می رسد در برخی شرایط این تعهد قابلیت اعمال ندارد؛ مانند شرایط فوریّت های پزشکی که ارائه ی اطلاعات در آن شرایط اساساً امکان پذیر نیست؛ مواردی که ارائه ی اطّلاعات به شخص بیمار، موقّتاً به مصلحت وی نیست و ممکن است آسیب جسمی یا روحی به وی وارد کند و مواردی که بیمار شخصاً از حقّ آگاهی خود صرفنظر می کند و یا آن را به شخص ثالثی واگذار می نماید و فرض می شود که بیمار از حق خود بر دستیابی به اطلاعات اعراض نموده است. تردید و نگرانی پزشک نسبت به این مسأله که آگاه نمودن بیمار، ممکن است صدمه و آسیب جدّی به وی وارد کند یا او را از اتّخاذ تصمیم صحیح منصرف نماید، یا با تأثیر روانی منفی، ناخودآگاه باعث کاهش حسّ سلامتی در فرد شود و روند آگاه سازی را با مشکلاتی مواجه می نماید؛ یا اینکه پزشک در طول عملیات درمانی کشف کند که شرایط تشخیص داده نشده ای وجود دارد که انحراف از عملیات مورد رضایت را ضروری می گرداند و منافع پزشکی بیمار را به صورت قابل توجهی تحت تاثیر قرار می دهد، تکلیف اطلاع رسانی را ساقط می کند.^[۴۱۸] در ماده ۲-۱۱۱۱ قانون بهداشت عمومی فرانسه نیز به این مورد اشاره شده است^[۴۱۹]. هرچند راهکارهایی برای برون رفت از این گونه موانع وجود دارد؛ مثلاً اینکه پزشک می تواند این تردیدها و نگرانی ها را با بیمار در میان بگذارد. این اقدام، علاوه بر اینکه باعث می شود بیمار واقع گرایانه تر تصمیم گیری کند، سبب می شود که مسؤولیّت تصمیمات خود را نیز بر عهده بگیرد؛ راهکار دوّم که ظاهراً کاربرد فراوانی در قلمرو پزشکی دارد، آن است که اطّلاعات از بیمار مخفی نگهداشته شود؛ راهکار دیگر عبارتست از حقّ عدم دریافت اطّلاعات توسط بیمار (انصراف). اگر بدست آوردن اطلاعات برای بیمار تنها یک حق باشد، چنانکه در نظر گرفتن حق استقلال و خودمختاری بیمار به عنوان مبنای تعهد پزشک به اطلاع رسانی این موضوع را به ذهن متبادر می کند، بیمار می تواند این حق را ساقط کند و پزشک نیز مکلف است به این خواسته بیمار احترام گذارد^[۴۲۰]. در این صورت تکلیفی برای پزشک باقی نمی ماند.
مطالب این مبحث، جهت تبیین استثنائات اصل ضرورت آگاه نمودن بیمار، در سه گفتار ارائه می گردد:
گفتار اوّل: فوریّت های پزشکی^[۴۲۱]
گفتار دوم: مصونیت درمانی^[۴۲۲]
گفتار سوم: حق عدم دریافت اطلاعات (انصراف) ^[۴۲۳]
گفتار اول ـ فوریت های پزشکی
موارد اورژانس، در جای خود، یعنی در مبحث استثنائات کسب رضایت، به تفصیل مورد بررسی قرار گرفت؛ لازم به ذکر است این مورد، طبیعتاً، هم از استثنائات اخذ رضایت محسوب می شود و هم از استثنائات آگاه نمودن بیمار.
از این رو در اینجا به اختصار به بیان این مطلب بسنده می شود که همانطور که وظیفه کسب رضایت در شرایط اورژانس منتفی است، طبیعتاً وظیفه آگاه سازی و ارائه ی اطّلاعات به بیمار نیز در این شرایط خود به خود منتفی خواهد بود. زیرا “در موارد اورژانس: ۱٫ بیمار با یک صدمه ی شدید که وی را تهدید به مرگ می کند، یا با یک بیماری که مستلزم رسیدگی فوری است، به پزشک تحویل داده می شود؛ ۲٫ بیمار قادر به برقراری ارتباط با پزشک نیست؛۳٫ زمان و فرصت کافی برای کسب رضایت از شخص ذی صلاح دیگری وجود ندارد؛ در شرایط فوق، صرفاً اقدامی که از نظر پزشکی برای بازگرداندن وضعیّت بیمار به حالت عادی، ضروری باشد، مجاز خواهد بود.”^[۴۲۴]
گفتار دوم ـ مصونیت درمانی
الف ـ مفهوم مصونیت درمانی
“اعتقاد بر این است که افشاء تمام ریسک های شناخته شده برای یک روش درمانی، باعث ورود آسیب شدید و قابل توجّهی به بیمار می شود که نوعاً آسیب روحی است.”^[۴۲۵] از این رو با وجود تعهّد پزشک به آگاه نمودن بیماران، در شرایط خاص که پزشک به دلایل معقول، به این نتیجه می رسد که سلامت جسمی و روحی بیمار، ممکن است در نتیجه ی ارائه ی اطّلاعات دچار آسیب جدّی گردد، می تواند از ارائه ی تمام یا برخی از اطّلاعات خودداری کند؛ این استثناء، مصونیّت درمانی نامیده می شود.^[۴۲۶]