در فرمول فوق، M تعداد موارد کدگذاری شده بین دو کدگذار است که بین آنها توافق وجود داشته است و N1 و N2 به ترتیب به تعداد کلی مواد کدگذاری شده توسط کدگذار اول و دو است (اسماعیل, ۱۳۸۲)
در تحقیق کنونی از پایایی روش توافق درون موضوعی برای محاسبه پایایی مصاحبه‌های انجام گرفته استفاده شده است.
۳-۶-۳ محاسبه پایایی بین دو کدگذار
برای محاسبه‌ی پایایی با روش توافق درون موضوعی دو کدگذار (ارزیاب)، از یک دانشجوی مقطع دکتری رشته پژوهش عملیاتی که به روش تحلیل محتوا تسلط خوبی داشت، درخواست شد تا به عنوان همکار پژوهش (کدگذار) در پژوهش مشارکت کند. سپس پژوهشگر به همراه این همکار پژوهش، مصاحبه ها را کدگذاری کرده و درصد توافق درون موضوعی که به عنوان شاخص پایایی تحلیل به کار میرود با بهره گرفتن از فرمول مذکور ۰/۹۱ حاصل شد. با توجه به اینکه این میزان پایایی نیز بیشتر از ۶۰ درصد است (Kvale, 1989). قابلیت اعتماد کدگذاری‌های مورد تأیید است و می توان ادعا کرد که میزان پایایی تحلیل مصاحبه کنونی مناسب است.
۳-۷ جامعه و نمونه آماری
۳-۷-۱ جامعه آماری
تحقیق علمی با هدف شناخت یک پدیده در یک جامعه آماری انجام می‌شود. یک جامعه آماری عبارت است از مجموعه‌ای از افراد یا واحدها که دارای حداقل یک صفت مشترک باشند. صفت مشترک صفتی است که بین همه عناصر جامعه آماری مشترک و متمایز کننده جامعه آماری از سایر جوامع باشد. (آذر & مؤمنی، , ۱۳۸۳)
در نتیجه جامعه آماری ما کلیه کارشناسان ذیمدخل (تهیه کنندگان، مطلعین، منتقدین) هستند که در روند تهیه طرح جامع شهر تهران مشارکت داشته اند.
۳-۷-۲ نمونه‌ی آماری و روش محاسبه‌ی حجم نمونه
گروه نمونه، یک مجموعه فرعی از جامعه‌آماری است که با مطالعه‌ی آن پژوهشگر قادر است نتیجه رابه کل جامعه‌ی آماری تعمیم دهد. (سکاران, ۱۳۸۵) یا به عبارت دیگر، تعداد محدودی از آحاد جامعه آماری که بیان‌کننده ویژگیهای اصلی جامعه باشد را نمونه گویند. (آذر & مؤمنی، , ۱۳۸۳) بدیهی است اگر جامعه موردنظر کوچک و حجم و تعداد افراد آن کم باشد، می‌تواند آن را به طور کامل مطالعه نماید ولی اگر جامعه بزرگ باشد و امکانات و مقدورات وی اجازه ندهد، ناچار است از بین افراد جامعه تعداد مشخصی را به عنوان نمونه برگزیند (حافظ نیا, ۱۳۸۳)
در روش مصاحبه نمی توان از قبل مشخص کرد که چه تعداد افراد بایستی در مطالعه ما انتخاب شوند تا پدیده مورد علاقه در مطالعه کیفی به طور کامل شناسایی شود. به طور ایده‌آل ما به جمع آوری اطلاعات تا زمانی ادامه می‌دهیم که به نقطه‌ی اشباع[۴۳] برسیم؛ جایی که داده‌های جدیداً جمع آوری شده با دادههایی که قبلاً جمع آوری کرده‌ایم تفاوتی ندارد و مثل هم شده‌اند. به عبارت دیگر وقتی که ما به یک نقطه‌ی بازده نزولی[۴۴] از تلاش‌هایمان برای جمع آوری داده‌ها رسیدیم میتوانیم به طور مدلل مطمئن شویم که یک مطالعه کامل را انجام داده‌ایم.
تعداد نمونه های موردنیاز برای انجام مصاحبه بستگی به هدف مطالعه دارد. در صورتی که هدف از مطالعه، آزمون فرضیات باشد، حداقل شش نمونه (سه نمونه از هر کدام از گروه های مورد مقایسه) موردنیاز است. در صورتی که هدف از مصاحبه، اکتشاف و توصیف عقاید و نگرشهای مصاحبه شوندگان باشد، با توجه به زمان و منابع قابل دسترس، تعداد نمونه (۲۰+ ۵) برای انجام مصاحبه کافی خواهد بود (Kvale, 1989)
در تحقیق کنونی تعداد نمونه های انتخاب شده جهت مصاحبه، برابر با ۱۱ نفر بوده است- ۳ نفر از کارشناسان تدوین کننده، ۴ نفر از کارشناسان مهندس مشاور طرح جامع شهر تهران و ۵ نفر از کارشناسان مطلع و منتقدین روند تهیه طرح-که توسط روش گلوله برفی انتخاب شده اند. در فرایند انتخاب یک نمونه، پژوهشگران کیفی می توانند از روش نمونه گیری گلوله برفی استفاده کنند که در آن یک شرکت کننده در پژوهش ما را به شرکت کنندگان دیگر هدایت می کند.
با انجام این تعداد مصاحبه،تشخیص پژوهشگر این بوده که اطلاعات گردآوری شده به نقطه اشباع رسیده و نیازی به انجام مصاحبه های بیشتر نیست. در انتخاب این تعداد نمونه، مسائلی چون زمان،در دسترس بودن مصاحبه شوندگان و میزان همکاری آنها مورد توجه بوده است.
۳-۸ روش تجزیه و تحلیل اطلاعات
یکی از روشهایی که در دهه اخیر به شدت رو به گسترش بوده است، روش تحلیل محتوا می باشد. یک پژوهشگر مدیریت، روانشناسی و یا علوم اجتماعی می کوشد تا از طریق مصاحبه یا مطالعه یک پیام مکتوب یا شفاهی به داده هایی دست یابد تا به کمک آنها به بررسی فرضیات تحقیق خود بپردازد. (عادل آذر, ۱۳۸۰)
‹هرمنوتیک› پایه و اساس فن و تکنیک تحلیل محتوا است. در زبان و ادبیات فارسی هرمنوتیک را به ‹علم تفسیر›، ‹علم تأویل› و حتی ‹هنر تأویل› ترجمه کرده اند. تأویل، راهیابی به معنای باطنی و نهانی متن است. لذا بنیان هرمنوتیک بر تفسیر و تأویل است و پیشینه اش به گذشته های دور به روزگار خواندن و شرح متون مقدس هندیان، پارسیان، یونانیان و ادیان سامی باز می گردد اما تاریخ تحلیل محتوا، به عنوان فنی پژوهشی، از ابتدای قرن بیستم آغاز شد؛ اگرچه بررسی های پراکنده ای نیز در حدود دهه ی ۱۷۴۰ صورت گرفته است (الوانی, دانایی فر, & آذر, ۱۳۸۶). واژه نامه زبان انگلیسی وبستر فقط از سال ۱۹۶۱ آن را وارد واژگان خود کرده است (زارع, ۱۳۸۹). باکوس معتقد است که تحلیل محتوا به معنای تحلیل علمی پیام های ارتباطی است. در تعریفی فراگیر، تحلیل محتوا را مرحله ای فرایند اطلاعاتی دانسته اند که به وسیله آن محتوای ارتباطات با بهره گرفتن از به کارگیری مجموعه ای از قوانین طبقه بندی شده و نظامدار،تغییر و تبدیل می یابد و به صورت داده های خلاصه شده و قابل مقایسه درمی آید (عادل آذر, ۱۳۸۰)تحلیل محتوا در این پژوهش به روش تحلیل تِم صورت می گیرد
۳-۸-۱ روش تحلیل تِم
در این پژوهش، برای تجزیه و تحلیل داده‌های بدست آمده از مصاحبه‌ها، از تکنیک تحلیل تِم استفاده شده است؛ تحلیل تِم روشی برای تعیین، تحلیل و بیان الگوهای (تِمها) موجود درون داده ها است. این روش در حداقل خود داده ها را سازماندهی و در قالب جزئیات توصیف می کند. اما می تواند از این فراتر رفته و جنبه های مختلف موضوع پژوهش را تفسیر کند.
رویکردهای کیفی بسیار متنوع، پیچیده، و ظریف هستند و تحلیل تِم بایستی به عنوان یک روش اساسی برای تحلیل کیفی در نظر گرفته شود. تحلیل تِم نخستین روش تحلیل کیفی است که پژوهشگران باید فرا بگیرند، زیرا این روش، مهارت های اصلی که برای اجرای بسیاری از روشهای دیگر تحلیل کیفی لازم است را فراهم می آورد. (Braun & Clarke, , 2006)
در تکنیک تحلیل محتوای کیفی، به ویژه در متن مصاحبه ها، تلاش بر آن است تا اطلاعات براساس موضوع در دسته ای معنادار طبقه بندی شود. اگر این کار به درستی انجام شود، تحلیل محتوا می تواند صدها جمله بیان شده در مصاحبه را به چند تِم که مسائل و نگرش های پاسخ دهندگان را خلاصه می کند کاهش می دهد.
۳-۸-۲ مراحل تجزیه و تحلیل داده ها با بهره گرفتن از روش تحلیل تِم
فراگرد تحلیل تِم زمانی شروع می شود که تحلیلگر الگوهای معنی و موضوعاتی که جذابیت بالقوه دارند را مورد نظر قرار میدهد. این تحلیل شامل یک رفت و برگشت مستمر بین مجموعه داده ها و خلاصههای کدگذاری شده، و تحلیل دادههایی است که به وجود میآیند. نگارش تحلیل از همان مرحله اول شروع می شود. به طور کلی هیچ راه منحصر به فردی برای شروع مطالعه در مورد تحلیل تِم وجود ندارد. (Braun & Clarke, , 2006)
مراحل ششگانه تحلیل تِم در ادامه توضیح داده شده اند. تحلیل تِم فراگردی بازگشتی[۴۵] است که در آن حرکت به عقب و جلو در بین مراحل ذکر شده وجود دارد. (Braun & Clarke, , 2006)به علاوه تحلیل تِم فراگردی است که در طول زمان انجام میپذیرد.
مرحله ۱. آشنایی با داده ها: برای اینکه پژوهشگر با عمق و گستره محتوایی داده ها آشنا شود لازم است که خود را در آنها تا اندازهای غوطهور سازد. غوطهور شدن در داده ها معمولاً شامل «بازخوانی مکرر داده ها» و خواندن داده ها به صورت فعال (یعنی جستجوی معانی و الگوها) است.
در پژوهش کنونی، پژوهشگر قبل از اینکه کدگذاری داده ها را شروع کند یک بار کل داده های حاصل از اسناد و مصاحبه ها را خوانده است. در واقع از آغاز همین مرحله، یادداشت برداری و علامتگذاری معانی که در مراحل بعدی به آنها نیاز پیدا خواهد شد شروع شده است.
مرحله ۲. ایجاد کدهای اولیه: مرحله دوم زمانی شروع می شود که پژوهشگر داده ها را خوانده و با آنها آشنایی پیدا کرده است. این مرحله شامل ایجاد کدهای اولیه از داده ها است. کدها یک ویژگی داده ها را معرفی مینمایند که به نظر تحلیلگر جالب میرسد. داده های کدگذاری شده از واحدهای تحلیل (تِمها) متفاوت هستند. (Braun & Clarke, , 2006)
مایلز و هوبرمن (۱۹۹۴)[۴۶]، کدگذاری را ماده اولیه تحلیل می‌دانند. این مرحله اولین گام در راستای سازماندهی اطلاعات به دسته‌ه ای بامعنی میباشد. در طول این مرحله، بطور اساسی به خلق مفاهیم از داده‌ها پرداخته می‌شود. این گام شامل بخش‌بندی جملات یا پاراگراف‌ها به طبقه‌ها و الصاق یک اصطلاح به این دسته ها میباشد. در حقیقت، کدگذاری، بعنوان ساده‌سازی داده‌ها یا کاهش آنها و طبقه‌بندی آنها به دسته‌ه ای کلی‌تر و ساده‌تر میباشد. بیاتزیس (۱۹۹۸)، سه روش مختلف توسعه کد را بیان می‌کند: تئوری محور (براساس تئوری خاص و عناصر یا فرضیه‌های آن)، تحقیق قبلی محور (استفاده از دانش قبلی در طبقه‌بندی)، استنتاجی (مستقیماً از داده‌های جمع آوری شده تحقیق). به هر یک از سطرهای موجود در مرحله دو، کدی که توسط یکی از سه روش توسعه کد بدست آمده‌اند را تخصیص می‌دهیم. (زارع, ۱۳۸۹)
کدگذاری را میتوان به صورت دستی یا از طریق برنامه های نرمافزاری انجام داد. اگر کدگذاری به روش دستی انجام گیرد، میتوان داده ها را به وسیله نوشتن یادداشت بر روی متنی که تحلیل می شود، یا با بهره گرفتن از رنگی کردن به وسیله مداد انجام داد. میتوان ابتدا کدها را مشخص کرد و سپس آنها را با خلاصه دادههایی که کد را نشان می دهند تطابق داد. نکته مهم در این مرحله این است که همه خلاصه داده ها کدگذاری شده و در قالب هر کد مرتب شده اند. (Braun & Clarke, , 2006)
در این پژوهش کدگذاری به روش استنتاجی و با بهره گرفتن از نرم افزار MOE[47] صورت پذیرفته است.
مرحله ۳. جستجوی تِمها: این مرحله شامل دستهبندی کدهای مختلف در قالب تِمهای بالقوه، و مرتب کردن همه خلاصه داده های کدگذاری شده در قالب تِمهای مشخص شده است. در واقع پژوهشگر، تحلیل کدهای خود را شروع کرده و در نظر میگیرد که چگونه کدهای مختلف میتوانند برای ایجاد یک تِم کلی ترکیب شوند. (Braun & Clarke, , 2006)
در این مرحله برخی از کدهای اولیه تِمهای اصلی را شکل می دهند، در حالی که برخی دیگر تِمهای فرعی[۴۸] را شکل داده، و مابقی نیز حذف میشوند. ممکن است که در این مرحله یک مجموعه از کدها وجود داشته باشد که به نظر نمیرسد متعلق به هیچ جایی باشند. برای این گونه کدها یک تِم با عنوان متفرقه[۴۹] ایجاد می شود(Braun & Clarke, , 2006). در پژوهش کنونی، پس از کدگذاری اولیه اسناد و مصاحبه ها، دستهبندی کدهای مختلف در قالب تِمهای اولیه انجام شده است.
مرحله ۴. بازبینی تِمها: مرحله چهارم زمانی شروع می شود که پژوهشگر مجموعه ای از تِمها را ایجاد کرده و آنها را مورد بازبینی قرار میدهد. این مرحله شامل دو مرحله بازبینی و تصفیه تِمها است. مرحله اول شامل بازبینی در سطح خلاصههای کدگذاری شده است. در مرحله دوم اعتبار تِمها در رابطه با مجموعه داده ها در نظر گرفته می شود. (Braun & Clarke, , 2006)
اگر نقشه تِم به خوبی کار کند، آنگاه میتوان به مرحله بعدی رفت. اما چنانچه نقشه به خوبی با مجموعه داده ها همخوانی نداشته باشد، پژوهشگر باید برگردد و کدگذاری خود را تا زمانی که یک نقشه تِم رضایتبخش ایجاد شود ادامه دهد. پژوهشگر در انتهای این مرحله بایستی آگاهی کافی از اینکه تِمهای مختلف کدامها هستند، چگونگی تناسب آنها با یکدیگر، و کل داستانی که آنها درباره داده ها میگویند در اختیار داشته باشد. (Braun & Clarke, , 2006)
مرحله ۵. تعریف و نامگذاری تِمها: مرحله پنجم زمانی شروع می شود که یک نقشه رضایتبخش از تِمها وجود داشته باشد. پژوهشگر در این مرحله، تِمهایی را که برای تحلیل ارائه کرده، تعریف کرده و مورد بازبینی مجدد قرار میدهد، سپس داده ها داخل آنها را تحلیل می کند. به وسیله تعریف و بازبینی کردن، ماهیت آن چیزی که یک تِم در مورد آن بحث می کند مشخص شده و تعیین میگردد که هر تِم کدام جنبه از داده ها را در خود دارد. (Braun & Clarke, , 2006)
مرحله ۶. تهیه گزارش: مرحله ششم زمانی شروع می شود که پژوهشگر مجموعه ای از تِمهای کاملاً آبدیده[۵۰] در اختیار داشته باشد. این مرحله شامل تحلیل پایانی و نگارش گزارش است. (Braun & Clarke, , 2006) گزارش تهیه شده برای پژوهش کنونی حاوی نقشه تِم و داستان کلی داده ها، در فصلهای چهارم و پنجم به طور مفصل ارائه شده است.
فصل چهارم تجزیه و تحلیل یافته ها
۴-۱ مقدمه فصل
این پژوهش با هدف بررسی این مقوله شکل گرفت که با بررسی های علمی خود هویدا سازد طرح جامع راهبردی ساختاری شهر تهران در روند تهیه و تدوین تا چه میزان بر اسلوب مدل های شناخته شده برنامه ریزی استراتژیک گام برداشته است. این مهم با بررسی ادبیات موضوع پژوهش آغاز گردید و از دل این بررسی ها مدلی برای تحلیل این فرایند حاصل گردید. این مدل که حاصل بررسی و ادغام پر استفاده ترین گام های مطرح شده در ۲۲ مدل برنامه ریزی استراتژیک بود، “ابر مدل” یا “مدل مرجع” نامیده شد.
سپس خود سند طرح جامع راهبردی ساختاری شهر تهران مورد ارزیابی قرار گرفت تا مشخص گردد این سند به عنوان سند نهایی خروجی از فرایند برنامه ریزی استراتژیک شهر تهران به چه نکاتی پرداخته است که این خود می توانست گواهی باشد بر طی مراحلی که در خلال دستیابی به مدل مرجع مورد شناسایی واقع گردیده است.
در گام بعدی پژوهش، مصاحبه شوندگانی از میان کارشناسان تدوین کننده طرح انتخاب شده و روند دستیابی به اطلاعات مورد نیاز از فرایند تدوین طرح جامع راهبردی ساختاری شهر تهران تا رسیدن به نقطه اشباع نظری پیگیری شد.
در این فصل به ارائه نتایج حاصله پرداخته خواهد شد.
۴-۲ بررسی طرح جامع راهبردی- ساختاری شهر تهران
طبق ماده یک قانون تغییر نام وزارت مسکن، طرح جامع شهر، طرح بلندمدتی است که در آن نحوه استفاده از اراضی و منطقه بندی مربوط به حوزه های مسکونی، صنعتی، بازرگانی، اداری و کشاورزی، تأسیسات و تجهیزات و تسهیلات شهری و نیازمندی های عمومی شهری، خطوط کلی ارتباطی و محل مراکز انتهای خط (ترمینال) و فرودگاه ها و سطح لازم برای ایجاد تأسیسات و تجهیزات و تسهیلات عمومی مناطق نوسازی، بهسازی، و اولویت های مربوط به آنها تعیین می شود و ضوابط و مقررات مربوط به کلیه موارد فوق و همچنین ضوابط مربوط به حفظ بنا و نماهای تاریخی و مناظر طبیعی، تهیه و تنظیم می گردد. (طرح جامع تهران, ۱۳۸۶)
سند نهایی معروف به طرح جامع تهران (طرح راهبردی – ساختاری توسعه و عمران شهر تهران) در ۹ بخش کلی و ۶ بخش ضمیمه به شرح زیر تهیه و تدوین گردیده است.
چشم انداز توسعه شهر
راهبردهای توسعه
محدوده شهر
حریم
سازمان فضایی و پهنه بندی
ضوابط و مقررات ساخت و ساز
طرح های موضعی و موضوعی
شرایط تحقق پذیری طرح جامع
سازو کارهای اجرای طرح جامع
ضمایم:
پیوست یک: جدول طبقه بندی پهنه های استفاده از اراضی
پیوست دو: جداول ضوابط ساخت و ساز در هر یک از پهنه های اصلی
لعابیران
صنایع مس شهید باهنر
صنایع شیمیایی سینا
صنعتی وسرمایه گذاری سپنتا
شیمیایی پارس پامچال
آلموتک
صنایع شیمیایی فارس
فرآوری مواد معدنی ایران
تولید سموم علف کش
آلومراد
فولاد امیرکبیرکاشان
تولید فرومولیبدن کرمان
آلمینیوم ایران
فولاد کاویان
۳-۴- قلمرو زمانی و مکانی تحقیق
قلمرو زمانی تحقیق از سال ۱۳۸۹لغایت ۱۳۹۱ یا به عبارتی از اول فروردین ۱۳۸۹ تا آخر اسفند ۱۳۹۱ است. قلمرو مکانی تحقیق شرکتهای پذیرفته شده در بورس اوراق بهادار تهران است.
۳-۵- چگونگی جمع آوری داده ها
در این تحقیق برای جمع آوری داده ها و اطلاعات مورد نیاز از روش کتابخانه ای استفاده شده و شامل دو بخش است. بخش اول آن شامل ادبیات موضوع و تعریف و شناسائی مفهوم متغیرهای مستقل و وابسته و بحث و بررسی چگونگی تأثیر بین آنها با بهره گرفتن از نظریه های دانشمندان مالی است؛ که از کتب، مقالات، پایان نامه ها، پایگاه های اینترنتی و مجلات تخصصی فارسی و انگلیسی استفاده شده است. بخش دوم جمع آوری داده های تحقیق است که داده های مورد نیاز از کتابخانه بورس اوراق بهادار، نرم افزار ره آورد نوین ، صورت های مالی منتشر شده در سایت کدال [۱۶]متعلق به سازمان بورس اوراق بهادار و DVD های بورس اوراق بهادار تهران به دست آمده است. جهت تجزیه تحلیل داده ها و استخراج آمار توصیفی از نرم افزار spss و برای استخراج آمار استنباطی از نرم افزار Eviewsاستفاده گردید. سپس پژوهش حاضر با بهره گرفتن از داده های تابلوئی، (تخمین ترکیبی از سری زمانی[۱۷] و داده های مقطعی[۱۸] است) با برآورد مدل به روش کمترین مربعات اجرا گردید.
۳-۶- متغیرهای تحقیق و چگونگی اندازه گیری آنها
متغیر وابسته:
در این تحقیق با توجه به فرضیه ها متغیرهای قیمت و بازده سهام به عنوان متغیر وابسته در نظر گرفته شده است.
قیمت سهام با بهره گرفتن از اطلاعات مالی منتشر شده در سایت بورس اوراق بهادار استخراج شده است.
بازده سهام:برای محاسبه بازده ماهانه سهام شرکتها به اطلاعاتی در مورد قیمت آخر ماه سهام، میزان افزایش سرمایه، سود نقدی اعلام شده برای هر سهم نیاز بود. با توجه به اینکه افزایش سرمایه ممکن است از محل سهام جایزه یا حق تقدم باشد، بنابراین فرمول زیر یرای محاسبه بازده مورد استفاده قرار گرفت.
: بازده سهام عادی در طول دوره t
عوامل ملی
عوامل بین المللی
پیوست ج
پرسشنامه شماره ۳- رتبه بندی زیرمعیارها
بسمه تعالی
با سلام و احترام
جدولی که ملاحظه می فرمائید، به منظور گردآوری اطلاعات مبتنی بر نظر خبرگان جهت انجام پایان نامه کارشناسی ارشد با عنوان ” شناسایی و الویت بندی عوامل موثر بر شفافیت نظام اداری ایران با بکارگیری تکنیک های تصمیم گیری گروهی فازی (ناظر بر بند ۱۸ سیاست‌های کلی نظام اداری)” طراحی شده است. خواهشمند است با ارائه پاسخ های مناسب ، محقق را در انجام شایسته این تحقیق یاری نمائید. پیشاپیش از همکاری ارزشمند شما سپاسگذارم.
هدف در این پرسشنامه تشخیص روابط بین متغیرهای مذکور و تعیین میزان این روابط می باشد. از آنجا که می دانیم این معیارها به طور مستقیم وغیر مستقیم بر هم اثر می گذارند ولی هدف ما شناسایی اثرگذاری مستقیم است.که به صورت زیر عمل می نماییم:
هر یک از متغیرهایی که در ابتدای هر ردیف در سمت راست جدول وجود دارد را به عنوان متغیر اثرگذار درنظر گرفته و با پاسخ به این سوال که آیا این متغیر به عنوان مثال نوسازی و جهانی شدن بر متغیر های بالای جدول به عنوان مثال مثال طرز فکر و ذهنیت حاکم در جامعه ، و….تاثیر مستقیم دارد یا خیر و نیز میزان این تأثیر چقدر است، خانه های ماتریس را به ترتیب با اعداد موجود در جدول زیر پر نمایید.
بدون تاثیر
تاثیر خیلی کم
تاثیر کم
تاثیر زیاد
تاثیر خیلی زیاد
No
Vl
L
H
VH
با تشکر و آرزوی موفقیت برای شما
۱سیستم باز برای اولین بار در سال ۱۹۹۹ معرفی شد و خدمات آنلاین حدود ۵۴ نوع از واحدهای اداری در ۱۰ زمینه مختلف از قبیل مشکلات بهداشتی، ساخت و سازهای ساختمانی و غیره را دارا بودند. با وجود این سیستم، شهروندان می توانند امور شهری خود را در اینترنت چک کنند، به عبارت دیگر، آنها می توانند در جریان مراحل فرآیندهای اداری در زمان واقعی خود باشند و نه تنها بر تحقق روند امور داخلی به صورت آنلاین تمرکز دارند، بلکه تمام مراحل را نیز مشاهده می نمایند و چنانچه مرحله و یا قسمتی دچار بی عدالتی، فساد، کم کاری و موارد این چنینی شدند، آن را شناسایی می کنند.
پیوست د
نظرات و مقایسات زوجی خبرگان
جدول۱ مقایسات زوجی معیارهای نهادی “خبره اول“
۲-۳-۵-۹- مدل در دسترس بودن حمایت اجتماعی
این مدل، حمایت اجتماعی را به عنوان مقابله میداند که بر کاهش اثرات ناگوار وقایع تنشزا سودمند است (هابفول و استفن[۱۵۶]، ۱۹۹۰ به نقل از برهیم[۱۵۷]، ۱۹۹۳). افرادی که نسبت به در دسترس بودن حمایت اجتماعی، امنیت فکری دارند در مقایسه با کسانی که نسبت به کفایت حمایت اجتماعی شک دارند به طور موثری با فشار روانی مقابله می کنند (لیوارجانی، ۱۳۷۵).
۲-۳-۵-۱۰- مدل سپر در برابر استرس
بر اساس مدل سپر، حمایت اجتماعی در فرایند بیماری می تواند در دو مرحله دخالت کند و نقش داشته باشد: در زندگی هر فردی موقعیتهایی پیش می آید که به طور معمول استرسآور است. شخصی که دارای حمایت اجتماعی است، در ارزیابی وقایع استرس زا با فردی که از حمایت اجتماعی پایین برخوردار است به طور متفاوت برخورد می کند. زمانی که فرد فکر می کند در موقع برخورد با واقعهای منابع ضروری فراهم است، از آسیب زایی آن واقعه میکاهد و توانایی فرد را در مقابله با آن بالا میبرد، به گونه ای که با موقعیتهای بسیار استرس زا با توانایی بیشتر روبه رو می شود. از طرف دیگر حمایت اجتماعی در کاهش یا حذف واکنش استرس و یا تاثیر مستقیم روی فرایندهای فیزیولوژیکی، می تواند دخالت موثر داشته باشد. حمایت می تواند، تاثیر استرس زا را با تهیه راهحل مساله یا کاهش اهمیت مساله درک شده و یا تسهیل رفتاری سالم تخفیف دهد (گل رضایی، ۱۳۷۵). ادراک حمایت اجتماعی و دسترسی به آن مانند سپری فرد را در مقابل شرایط استرس زا محافظت می کند. این اثر ممکن است با گذشت زمان و بسته به نوع عامل و شرایط استرس زا متغیر باشد (کرمانی، ۱۳۸۸).
۲-۳-۵-۱۱- نظریه اثر اصلی یا تاثیر مستقیم
دریافت حمایت اجتماعی صرف نظر از وجود عوامل استرس زا به خودی خود بر سلامت افراد تاثیرگذار است و فقدان آن دارای آثار سوء است. بدین ترتیب حضور در اجتماع خانواده، دوستان و همسایگان و از این طریق دریافت حمایت اجتماعی بیشتر با سلامت بیشتر رابطه دارد (فلمینگ و باوم، ۱۹۸۶ به نقل از محسنی تبریزی و راضی، ۱۳۸۶).
۲-۴- اضطراب مرگ
تاناتولوژی[۱۵۸] یا مرگشناسی عرصه نوینی است که تکاپوی بشر و چالش او با مرگ و مردن را منعکس می کند. متاسفانه تا همین اواخر موضوع مرگ حتی در قلمرو پزشکی نیز یک تابو محسوب میشد و گرایش انکارکننده مرگ که بر غرب و جوامع متاثر از آن حاکم بود تسلط خود را در حوزه پزشکی نیز اعمال میکرد. در متون روانپزشکی دهه ۱۹۶۰ را میتوان سرآغاز توجه به مرگ و مردن دانست که شناخت ما در این باره با مطالعات مربوط به فقدان، داغدیدگی و ماتم آغاز می شود. امروزه مرگ شناسی در میان سایر شاخه های روانپزشکی و روانشناسی گسترش روز افزونی یافته است. مرگشناسی را میتوان تحقیق در باب مرگ، مردن، رفتارهای تهدیدکننده حیات، ماتم، داغدیدگی، ترس از مرگ، خودکشی، بیماری های مهلک و بیماران رو به مرگ و مشکلات بازماندگان فرد از دست رفته دانست. طبعاً به علت اهمیت و فراگیری موضوع، محدوده مرگشناسی به این موارد منحصر نمی شود و تداخل آن با سایر شاخه های علوم و حوزه های فلسفی، اجتماعی، فرهنگی، مدنی و مذهبی بر غنای آن میافزاید (کوبلر - راس[۱۵۹]، ۱۹۹۵).
۲-۴-۱- تعریف مرگ
مرگ رویدادی نیست که در یک لحظه اتفاق بیافتد، بلکه فرایندی است که به موجب آن اندامها از فعالیت بازمیایستند که از فردی به فرد دیگر تفاوت دارد. فرهنگها و جوامع مختلف تعاریف مختلفی از مرگ ارائه می کنند. در تعریف جوامع سنتی، توقف ضربان قلب و تنفس از مرگ خبر میدهد. اما در جوامع صنعتی این ملاکها کافی نیستند، زیرا روشهای حیات بخش اغلب امکان برگشت نشانه های حیاتی را فراهم میآورند. لذا در این جوامع مرگ مغزی، توقف برگشتناپذیر کل فعالیت مغز و ساقه مغز، به عنوان ملاک مرگ مورد استفاده قرار می گیرد (برک[۱۶۰]، ۱۳۸۸).
۲-۴-۲- مراحل مرگ
فرایند مرگ شامل سه مرحله است:
-
- مرحله آگونال[۱۶۱]: این مرحله به نفس نفس زدن و اسپاسم های عضلانی در چند لحظه اول اشاره دارد که طی آن بدن نمیتواند زندگی را تحمل کند.
-
- مرگ بالینی[۱۶۲]: به فاصله کوتاهی از مرحله اول، ضربان قلب، گردش خون، تنفس و عملکرد مغز متوقف می شود، ولی امکان به هوش آمدن وجود دارد.
-
- جان باختن[۱۶۳]: که مرحله ورود به مرگ دایمی است (برک، ۱۳۸۸).
۲-۴-۳- شکل گیری مفهوم مرگ
آگاهی از مرگ بر پنج مفهوم استوار است:
-
- تداوم: وقتی موجود زندهای میمیرد ، دوباره نمی توان آن را به زندگی برگرداند.
-
- اجتنابناپذیری: همه موجودات زنده سرانجام میمیرند.
-
- توقف: تمام کارکردهای زنده، از جمله حرکت، فرایندهای بدن، فکر و احساس هنگام مرگ متوقف میشوند.
-
- قابلیت کاربرد: مرگ فقط در مورد موجودات زنده کاربرد دارد.
-
- علیت: مرگ به علت از کار افتادن عملکرد بدن روی میدهد (برک، ۱۳۸۸).
۲-۴-۴- تعریف اضطراب مرگ
اضطراب مرگ مفهومی پیچیده است که به سادگی قابل توضیح نیست و بطور کلی مشتمل بر مفاهیم ترس از مرگ خود و دیگران است.(گایر، ۲۰۰۲).
به عقیده بلسکی (۱۹۹۹) اضطراب مرگ تفکرات، ترسها و هیجانات در رابطه با پایان زندگی است که بیش از میزان طبیعی بوده و فرد از وجود آن احساس درماندگی[۱۶۴] و استیصال نماید. همچنین رایس (۲۰۰۹) اضطراب مرگ به عنوان یک ترس غیرعادی و بزرگ از مرگ همراه با احساساتی از وحشت از مرگ یا دلهره هنگام فکر به فرایند مردن یا چیزهایی که پس از مرگ رخ می دهند، تعریف می کند.
اضطراب مرگ عموماً به عنوان احساس ناراحتی توأم با ترسی که معطوف به مرگ خود یا دیگران است و با در نظر گرفتن مرگ به عنوان پایان حیات یا تجسم مراسم تدفین و جسد برانگیخته می شود، تعریف می شود (فیرستون و کتلت، ۲۰۰۹). هارمون- جونز[۱۶۵] (۱۹۹۷) نیز آن را ترس آگاهانه یا ناخودآگاه از مرگ یا مردن میداند.
به طور کلی با توجه به تعاریف بالا، میتوان گفت که اضطراب مرگ با احساسات و تفکرات مربوط به پایان زندگی خود و دیگران، درماندگی و زندگی پس از مرگ همبسته است.
۲-۴-۵- انواع اضطراب مرگ
لانگز[۱۶۶] (۱۹۸۷به نقل از جثیره، ۱۳۸۴) سه گونه اضطراب ناشی از مرگ را نام می برد که عبارتند از:
-
-
- اضطراب مرگ غارتگر[۱۶۷]: این نوع از اضطراب یکی از اساسیترین و ابتداییترین نظریات ژنتیک فلسفی است که در آن ارگان های تک سلولی دریافتکنندههایی دارند که مراحلی را در جهت تکامل میپیمایند تا به خطرات بیرونی عکس العمل نشان داده و همیشه دارای ارگانهایی حمایتی باشند و همچنین دارای مکانیزم های پاسخگو هستند که طراحی شده تا در صورت حملات یا خطرات شیمیایی و فیزیکی باعث بقا و ادامه زندگی گردد. در انسان ها این نوع اضطراب مرگ ناشی از انواع موقعیتهای خطرناک می باشد که باعث می شود شخص ریسک کند یا زندگیش را به خطر بیاندازد. این آسیب دیدگیها ممکن است روانی یا جسمانی باشد. اضطراب مرگ غارتگر باعث حرکت یک شخص به سوی منابع تطبیق دهنده و کشیده شدن وی به سوی تلاش فعالانه برای مبارزه با خطر یا تلاشهایی برای فرار از موقعیتهای خطرناک میگردد.این عکس العملها همچنین ممکن است شکل ذهنی یا فیزیکی داشته باشد و شامل هر نوع مرحله تطبیق آگاهانه یا ناآگاهانه باشد.
-
-
- اضطراب مرگ وجودی: قویترین نوع اضطراب است و فعالیت آن بر پایه انسان و دانسته های آگاهانه و سریع او و پیش بینی اجتنابناپذیر از مرگ است. این اضطراب و انتظاری که برمیانگیزد، نتیجه استفاده از زبان است که شخص را به سوی دانسته های محدودی که نشانگر تفاوت میان خود و اطرافیانش است، میکشاند. این نوعی احساس هویت انسانی و توانایی پیش بینی کردن آینده میباشد. انسانها در برابر این نوع از اضطراب مرگ که توسط یک صف عریضی از مکانیزم های ذهنی و فعالیتهای فیزیکی تاثیر میپذیرد، از خود دفاع می کنند. آنها این طریقه مقابله را با انکار مرگ انجام می دهند. گرچه استفاده محدود از روش انکار و تکذیب مناسب است اما استفاده بیش از حد این روش ثابت می کند که این رفتار بسیار احساسی است. بنابراین انکار مرگ و پاک کردن حقیقت وجودی مرگ از طریق دفاع ذهنی و وابسته به ادراک انجام می شود. عدم آگاهی از حوادث جسمی و انواع نشانه های تهدید کننده سلامت جسمی، زمینه های خشونت، جنبه های روانی و انجام اعمال مجرمانه با دیگران همگی وسایلی برای رد کردن آسیبپذیری شخصی است و اینکه انسان به دنبال خلق و ایجاد خیالات خام و بیپایه است تا بدان وسیله نشان دهد که قدرت مبارزه با مرگ را دارد که چنین نیست.
-
- اضطراب مرگ تهاجمی[۱۶۸]: در این نوع از اضطراب مرگ که همیشه انسانی و مربوط به موجودات متفکر میباشد. در اینجا اضطراب مرگ زمانی به وجود می آید که فرد به دیگران به طریق جسمانی یا روحی و روانی لطمه وارد کند و این عمل باعث تحریک قوه انکار می شود. تاثیرات این نوع اضطراب بیشتر ناآگاهانه است تا اینکه آگاهانه باشد. اولین پاسخ به این نوع از اضطراب این است که ارتکاب گناه آگاهانه یا ناآگاهانه در جواب باعث انواع اعمال و تصمیمات خودتنبیهی از سوی گناهکار می شود. یعنی شخصی مرتکب تصمیم به تنبیه شخصی خود برای ارتکاب گناه خود میگردد، تا خود را از عذاب وجدان رها سازد. شخصی که به دیگران لطمه وارد کرده به اعمالی دست میزند که شخصی که از اعماق قلب از او ناراحت است او را ببخشد. در نتیجه شخص آسیبرسان به طور ناآگاهانه تصمیم به آسیب رساندن به خود میگیرد که این عمل کاملاً نادانسته است و او در این زمان نمیداند که عملش آسیب رساندن به خود است. یکی از مکانیزم های اساسی که انسانها با آن سر و کار دارند با اضطراب مرگ از نوع دوم مرتبط است. هنوز عامل تحریک شونده باقی است و انکار آن به هزاران شکل است. بنابراین انکار به صورت رفتارهای متعددی انجام می شود مانند قانونشکنی و شکستن حد و مرزها، زورگویی به دیگران، تلاش برای بدست آوردن ثروت یا قدرت. این اعمال اغلب توسط جراحات و لطمات مرگآور فعال میشوند و حال آنکه این اعمال ممکن است انسان را به سوی اعمال سودمندی رهبری نماید و برخی موارد اندکی ممکن است در کوتاه مدت و یا بلند مدت باعث ایجاد خسارات به خود و دیگران گردد. یافتن ریشه این رفتارها، توسط بنیان گذاران تکذیب و انکار بنا شده است و شامل تشدید و افزایش دفاعیات مبنی بر انکار می شود. انسان ها از مرگ میهراسند و نمیخواهند حقایق را در مورد مرگ درک کنند (به نقل از جثیره، ۱۳۸۴).
۲-۴-۶- دیدگاه های نظری مربوط به مرگ
۲-۴-۶-۱- روانکاوی
در میان شاخه های مختلف روانشناسی، مکتب روانکاوی[۱۶۹] بیش از همه در تبیین مرگ کوشیده است. فرضیه فروید درباره غریزه مرگ مهمترین مشارکتی است که روانکاوی در مورد شناخت مفهوم مرگ مبذول داشته است. وی اولین نظریهپردازی است که اضطراب مرگ را مطرح نموده است. او از تجارب روان تحلیلی خود با بیماران دریافت که در برخی از افراد چیزی به عنوان ترس از مرگ وجود دارد. او عنوان نمود که به طور کلی هیچ کس مرگ خود را باور ندارد و همه افراد آن را به صورت ناخودآگاه نفی می کنند. فروید در نهایت اضطراب مرگ را به عنوان نوعی نگرانی نوروتیک در رابطه با مرگ کاهش داد که بکر[۱۷۰] (۱۹۷۳) به چالش جدی با آن پرداخت. او اصطلاح انکار مرگ را به کار برد و عنوان کرد که نه تنها اضطراب مرگ امری حقیقی و واقعی است بلکه خود منبع بسیاری از ترسها و نگرانیهای فرد در زندگی میگردد (دسپلدر و استریک لند[۱۷۱]، ۲۰۰۵). واژهای که فروید از آن به منظور نامگذاری غریزه مرگ استفاده کرد یعنی تاناتوس، در اساطیر یونان باستان به فرشته مذکر بالداری گفته میشد که مجسم کننده مرگ بود. نیروی غریزه مرگ یا مرگمایه، متوجه تخریب یا به پایان رساندن حیات است. فروید معتقد بود که تمام رفتارهای انسان از بازی پیچیده این غریزه با غریزه زندگی (اروس[۱۷۲]) یا عشق یا زیستمایه و تنش و کشش دایمی میان آنها زاده می شود. فروید در کتاب فراسوی اصل لذت جویی میگوید که در حیات ارگانیک، غریزه به معنی تمایلی ذاتی برای اعاده حالت اولیه چیزها و بازگشت به آن حالت است. اگر هدف حیات رسیدن به حالتی باشد که هرگز وجود نداشته است چنین هدفی با طبیعت قهقرایی و محافظه کارانه غرایز مغایرت پیدا می کند. به نظر فروید آنچه حیات میخواهد و باید به آن نایل شود، بازگشت به نقطهای است که هستی زنده از آنجا عزیمت کرده، یعنی بازگشت به طبیعت غیر ارگانیک و فاقد حیاتی که قبل از ارگانیسم زنده وجود داشته است. فروید به خاطر همین بازگشت به حیات غیرارگانیک معتقد بود که هدف زندگی، مرگ است. هرچند که در ابتدا نیروی لیبیدویی حافظ حیات بر غرایز ویرانگر مرگ غلبه دارد (دسپلدر و استریک لند، ۲۰۰۵).
۲-۴-۶-۲- وجودگرایی
در تمام طول تاریخ فلسفه، مشکل میتوان جنبش فکری را یافت که به اندازه وجودگرایی[۱۷۳] تا این حد با مساله مرگ اشتغال و رویارویی داشته باشد. در این مکتب نقطه مرکزی زندگی انسان است. این مکتب فکری نخستین تظاهرات بارز خود را در اندیشه های کییرکیگارد[۱۷۴] (به نقل از دسپلدر و استریک لند، ۲۰۰۵) فیلسوف دانمارکی نشان داد. او از اضطراب وجودی[۱۷۵]، که ناشی از آگاهی از بودن و نبودن است، سخن به میان می آورد. کییرکیگارد ناامیدی بشر را ناخوشی تا سرحد مرگ می خواند و میگفت هرگز احساس یاس[۱۷۶] نکردن بزرگترین بدبختی است و درک یاس موهبتی حقیقی از جانب خداوند است، هرچند که این ناخوشی در صورتی که کسی نخواهد از آن شفا یابد، خطرناکترین بیماریهاست.
در فلسفه اصالت وجود، مرگ، کاملاً مرگی شخصی در نظر گرفته می شود و در هر موردی متعلق به خود فرد است. از این نظر مرگ دیگران تجربهای آموزنده برای درک مردن نیست و در نهایت به قول هایدگر[۱۷۷] (به نقل از دسپلدر و استریک لند، ۲۰۰۵) تجربه ای جانشینشونده است. به عقیده هایدگر اطمینان داشتن از وقوع مرگ یا حقیقی دانستن آن به عنوان احتمال پایانی هستی ما برابر نیست و دانش انسان درباره مرگ او را از تباهی مطلق رهایی نمیبخشد. سارتر (به نقل از دسپلدر و استریک لند، ۲۰۰۵) مرگ را پدیدهای شخصی و متعلق به بشر نمیداند. به نظر او مرگ، نابودی تمام امکانها و هیچ شدن و محکوم کردن فرد به محرومیت از هرگونه ارج و قربی است. سارتر[۱۷۸] می گوید که ما قادر نیستیم در انتظار مرگ بنشینیم، بلکه تنها میتوانیم خود را برای آن آماده کنیم. در انتظار مرگ بودن تنها با افزایش سن امکان پذیر می شود، زیرا در این حال، نامعلومی و نامشخصی ساعت مردن کاهش می یابد. ولی رویهمرفته مرگ حتمی نامعین، در هر لحظهای می تواند رخ دهد. ما میدانیم که مرگ وجود دارد اما نمیدانیم که چه هست و چه هنگام فرامیرسد لذا برای انسان مرگ در یک حالت مرزی میان دانستن و ندانستن قرار دارد. این نشان میدهد که چگونه مرگ کاملاً به شکل زندگی است و چگونه به واسطه حتمیت و عدم قطعیت خود در زندگی انتشار مییابد. مرگ ظاهراً در خارج از قلمرو زندگی قرار گرفته است اما در حقیقت در درون آن جای دارد. در میان روانشناسان اگزیستانسیالیسم، فرانکل[۱۷۹] (به نقل از بلسکی، ۱۹۹۹) جایگاه ویژهای دارد. او در توضیح طبیعت بشر علاوه بر ابعاد زیست شناختی و روانشناختی که اکثر روانشناسان برای انسان قائلند بعد سومی را نیز تحت عنوان بعد معنوی یا روحانی انسان مطرح می کند. به نظر او این معنویت یا روحانیت سرچشمه آگاهی، یگانگی و عشق بشر است. فرانکل معتقد است که عوامل زیستشناختی و اجتماعی در طبیعت بشر موثرند اما نقش تعیینکننده ندارند و به این ترتیب مشخصه دیگر انسان را آزادی او در برابر عوامل ارثی و محیطی میداند. از آنجا که فرد آزاد است تا وجود خود را برگزیند، پس باید برای اعمال و تصمیمهای خود مسئولیتپذیر باشد. لذا فرانکل به مفهوم مسئولیت بشر میرسد و آن را در ارتباط نزدیک با آزادی مطرح میسازد. با این مقدمات، اودر نظریه خود در باب انگیزش و رفتار انسان به جای مفاهیم اراده به قدرت و اراده به لذت، مفهوم اراده به معنا را ارائه می کند. او اراده به معنا را منبع اولیه انگیزش انسان میشناسد و معتقد است که تجربه وجودی انسان در ارزشها و معانی غایی او تبلور مییابد. فرانکل میگوید زنده بودن یعنی رنج کشیدن، اما برای رنج خویش معنایی یافتن یعنی اراده هستی. به عقیده او نیاز شدید به یافتن معنا و درک عظیمترین معنا را در یاس آورترین حالات میتوان تجربه کرد. وی از بیماران لاعلاجی سخن میگوید که در وضعیت چارهناپذیر خویش معنایی مییابند و بر مبنای آن شهامتی باور نکردنی از خود نشان می دهند. به این ترتیب اصطلاح رایج مرگ باوقار به نظر فرانکل در افرادی تحقق مییابد که اراده معطوف به معنای خویش را در وضعیت مرگ یافتهاند. او میگوید که فرجام پذیری و گذرایی زندگی نه تنها از ویژگی های اصلی انسان است بلکه عامل واقعی با معنا بودن آن نیز به شمار میرود. متفکران متاخر در قلمرو مورد بحث ما مانند رولو می[۱۸۰] و یالوم (به نقل از دسپلدر و استریک لند، ۲۰۰۵) ژرف اندیشی خود را گسترش داده و به مفاهیم و اصول دیگری نیز دست یافتهاند. یالوم از امور غایی که بخشی گریز ناپذیر از وجود انسان در جهان را تشکیل می دهند و موجب رهایی او از تعارضات اصلی و درونیاش میشوند، سخن میراند. به اعتقاد او چهار امر غایی از نظر روان درمانی دارای اهمیت هستند و از دیدگاه وجودی رویارویی فرد با هریک از آنها محتوای تعارض درونی او را تشکیل میدهد. این امور عبارتند از مرگ، آزادی، انزوا و بیمعنایی.
۲-۴-۶-۳- نظریه کوبلر- راس
نظریه کوبلر- راس (۱۹۶۹، به نقل از برک، ۱۳۸۸)، حساسیت جامعه را نسبت به نیازهای روانی بیماران در حال مرگ برانگیخت. وی از مصاحبه با بیماران علاجناپذیر، یک نظریه پنج مرحله ای را ساخت که بر انتظار مرگ و تجربه دشوار مردن استوار است.
-
- انکار: هنگامی که فرد از بیماری علاجناپذیر آگاه می شود، برای گریختن از احتمال مرگ، جدی بودن آن را انکار می کند. در حالی که بیمار هنوز احساس می کند که حالش خوب است، انکار نوعی صیانت نفس است و به فرد امکان میدهد تا با سرعت مناسب خود به بیماری خویش بپردازد. کوبلر- راس توصیه می کند که اعضای خانواده و متخصصان سلامت نباید با تحریف کردن واقعیت مربوط به وضعیت فرد، انکار را طولانی کنند.
-
- خشم: پی بردن به اینکه زمان کوتاه است و فرد مجبور است بمیرد، بدون اینکه فرصت کافی داشته باشد تا تمام کارهایی را که دوست داشته است انجام دهد، موجب خشم می شود. اعضای خانواده و متخصصان سلامت ممکن است آماج خشم و رنجش بیمار قرار گیرند و بیمار نسبت به کسانی که به زندگی ادامه خواهند داد، حسادت می کند.
- چانه زنی: بیمار علاجناپذیر وقتی که پی میبرد مرگ اجتنابناپذیر است، می کوشد با چانه زدن برای زمان بیشتر، از آن جلوگیری کند. معاملهای که سعی می کند با اعضای خانواده، دوستان، دکترها، پرستاران یا خداوند انجام دهد. بهترین پاسخ به این تلاشها برای امیدوار بودن، گوش دادن توام با همدلی است.
۳- حافظه کلامی: وجود رمزهای شنیداری و دیداری، پژوهشگران را به این نتیجه رسانده که حافظه ی فعال دو انباره ی موقت دارد. انبارهی موقت شنیداری که اطلاعات را برای مدتی کوتاه به شکل رمز صوتی ذخیره می کند و دیگری انباره ی موقت دیداری – فضایی که اطلاعات را برای مدتی کوتاه به صورت رمز دیداری یا فضایی ذخیره میسازد (بادلی، ۱۹۸۶ ؛ به نقل از اتکینسون، اتکینسون، اسمیت ، بم و هوکسما ،۲۰۰۰).
۴- حافظه دیداری: حافظه دیداری (حافظه بینایی) نظامی است که جریان محرک ها را کد گذاری کرده، کدهای مربوط به محرک های قبلی را به یاد آورده و کدهای مربوط به دو محرک را مورد مقایسه قرار داده و بر اساس نتیجه مقایسه عمل می کند (معزز، پورحسن و بشارت، ۱۳۸۹).
ب- تعریف عملیاتی متغیرهای پژوهش
۱- حافظه کاری: در این پژوهش حافظه کاری بوسیله تکلیف توالی اعداد ( ارقام رو به جلو ومعکوس) مقیاس حافظه وکسلر III سنجیده می شود.
۲- توجه: در این پژوهش توجه به وسیله آزمون (برو/ نرو) ارزیابی می شود. در آزمون برو/ نرو فرد در یک موقعیت (مرحله برو، اجرا و یا حرکت) با ارائه یک محرک باید هر چه سریع تر پاسخ هم خوان با محرک را ارائه دهد. در موقعیت دیگر (مرحله نرو، مهار یا توقف حرکت) پس از ارائه محرک نخست محرک دیگری ارائه می شود و فرد با ظهور محرک دوم باید از پاسخ دادن خودداری نماید. دو نوع موقعیت برو و نرو به صورت تصادفی در یک تکلیف قرار می گیرند. توانایی فرد در مهار پاسخ خود در موقعیت دوم، شاخصی از کنترل مهاری در اوست. در این آزمون (زمان پاسخ های صحیح هم خوان با محرک) سنجیده می شود.
۳- حافظه کلامی: در این پژوهش حافظه کلامی بوسیله حافظه منطقی (متن الف و ب) مقیاس حافظه وکسلر ΙΙΙ سنجیده می شود .
۴- حافظه دیداری: دراین پژوهش حافظه دیداری بوسیله آزمون یادداری- دیداری بنتون سنجیده می شود.
فصل دوم
مرور پیشینه پژوهش
۱-۲- مقدمه
اعتیاد بیماری مزمن و پیشرونده ایست که با ویژگی هایی هم چون رفتارهای اجبارگونه، وسوسههای غیرقابل کنترل، رفتارهای جستجوگرانه مواد و مصرف مداوم آن با وجود پیامدهای زیانبار اجتماعی، روانی، جسمی، خانوادگی و اقتصادی که به همراه دارد، مشخص می شود. امروزه موضوع سوء مصرف مواد و اعتیاد از نگرانی های جدی جوامع مختلف به ویژه کشورهای در حال توسعه است که در آنها اقدامات چندانی در این خصوص صورت نگرفته است. تمامی صاحب نظران و متخصصان اعتیاد در این نکته اتفاق نظر دارند که سوء مصرف مواد را نمی توان تنها یک مشکل فردی، جسمانی یا اجتماعی صرف دانست بلکه آن را بایستی یکی از بارزترین مشکلات زیستی –روانی –اجتماعی دانست که می تواند به راحتی بنیان زندگی فردی، خانوادگی، اجتماعی و فرهنگی یک فرد و جامعه را سست نموده و در معرض فروپاشی قرار دهد (رابینسون و بریج ، ۲۰۰۳ ). با توجه به رشد روز افزون اعتیاد در کشورهای مختلف، لزوم درمان مناسب تر این بیماری بیشتر احساس می شود. بزرگسالانی که مواد مصرف می کنند اکثراً توانایی تفکر، حافظه و توجه شان ضعیف است. در نتیجه سوء مصرف مواد رفتار های اجتماعی نامناسبی دارند و کارایی شغلی و ارتباطات فردی شان ضعیف است (ممتازی و همکاران، ۱۳۹۱). درمان اعتیاد از جمله حوزه هایی است که از دیرباز مورد توجه پژوهشگران و بالینگران قرار گرفته است و از آن جائی که این اختلال پیوند مهمی با بسیاری از اختلال های متفاوت روان پزشکی و روان شناسی دارد، ارائه درمان های اختصاصی علاوه بر کمک به کاهش میزان ابتلاء و تداوم این اختلال می توانند به درمان سایر اختلال ها نیز کمک کنند. در همین مورد، مرور پژوهش های انجام شده، نشان می دهند که مداخلات بکار برده شده در درمان اعتیاد نه تنها بر درمان این بیماری بلکه در مورد سایر اختلال های مزمن شبیه به اعتیاد هم مؤثر بوده است مثل بیماری های قلبی – عروقی و دیابت بویژه آنکه این درمان ها به صورت موردی، مورد استفاده قرار گرفته اند به این ترتیب که بر روی علایم بیمارگونی که بیمار در جریان مصاحبه اولیه مطرح می کند، تمرکز می کنند (لشنر، ۱۹۹۹؛ نقل ازحدادی و همکاران،۱۳۹۰). لذا درسال های اخیر روش درمان دارویی مانند درمان جایگزینی متادون[۲۶]و بوپرنورفین[۲۷]در سطح کشور و به طور مدون در حال اجرا می باشد. درمان جایگزینی مواد مخدر برای افراد وابسته به مواد مخدر باعث حفظ بیماران در درمان و کاهش سوء مصرف مواد غیر قانونی و جرم و جنایت می شود. در نتیجه سازمان بهداشت جهانی ذکر کرده است که این درمان باید در سراسر جهان در دسترس بیماران سوء مصرف کننده مواد مخدر قرار گیرد (رپیلی، فابریتوس، کالسکا و الهو، ۲۰۰۹). درمان نگهدارنده با متادون و بوپرنورفین در اغلب کشورها همراه با بنزودیازپین ها برای افراد سوء مصرف کننده مواد مخدر برای کامل کردن درمان مورد استفاده قرار می گیرد (رپیلی و همکاران ، ۲۰۰۹). به دنبال درمان دارویی معمولاً وضعیت روانی و جسمانی و هم چنین عملکرد اجتماعی بیمار بهبود می یابد و احتمال بازگشت وی به کار بیشتر می شود (اسپکا و همکاران ، ۲۰۰۰؛ به نقل از عبیدی زادگان، مرادی وفرنام ، ۱۳۸۷). خطر اختلال عصب روان شناختی در مصرف کنندگان مواد مخدر بسیار زیاد است. مطالعات مختلف شواهدی را نشان میدهند که معتادان وابسته به مواد مخدرکه برای درمان نگهدارنده ثبت نام کرده اند اغلب درعملکردهای شناختی اختلال نشان می دهند (مینتزر،کاپرسینوواسیتز،۲۰۰۵). بهبودی ممکن است در طی قطع مواد مخدر رخ دهد (داویس، لیدیارد و مک میلان، ۲۰۰۲؛ به نقل از گیاکموزی، تیل، ریمل، گاربر و ارتل، ۲۰۰۸). با این حال تغییرات احتمالی در عملکرد شناختی این بیماران به خوبی شناخته شده نیست. لذا انجام پژوهش هایی برای مقایسه عملکردهای شناختی بیماران وابسته به مواد مخدر که تحت درمان نگهدارنده با متادون و بوپرنورفین هستند ضروری است.
۲-۲ - درمان دارویی
رویکردهای علمی متفاوتی از جمله رویکرد زیست - عصب شناختی و روان شناختی، روشهای متنوع و اثربخشی را برای درمان بیماری اعتیاد، به طور کلی، معرفی نموده اند. این روشهای درمانی با هدف کمک به بیماران برای خروج از وضعیت فعلی و بازگشت به شرایط طبیعی در زندگی روزمره تدوین شده اند که به دو دسته کلی، روش های درمان دارویی و غیر دارویی تقسیم میشوند. اهمیت درمان های دارویی در تجربه کردن علایم ترک آشکار می شوند، پژوهش ها نشان می دهند که درمانهای دارویی در درمان افراد مصرف کننده مواد مخدر مفید می باشند به نحوی که میزان ولع و مصرف مواد را در آنها کاهش می دهند (حدادی و همکاران، ۱۳۹۰). این داروها عمدتاً شامل نالترکسان، کلونیدین، متادون، بوپرنورفین و برخی داروهای آرام بخش است. برای مصرف کنندگان اپیوئیدها متداول ترین داروی درمانی فعلی، متادون و بوپرنورفین می باشد که در قالب روش درمان نگهدارنده بکار برده می شود.
۳-۲- درمان نگهدارنده با متادون
اگر چه جستجو برای یافتن اشکال دیگر درمان در خصوص وابستگی به مواد افیونی ادامه دارد، اما هنوز هم درمان نگهدارنده با متادون[۲۸]، بیشترین استفاده را به خود اختصاص داده است.
درمان نگهدارنده با متادون شکلی از درمان است که برای افراد وابسته به مواد افیونی استفاده می شود. متادون ماده افیونی مصنوعی و آگونسیت گیرنده مو (µ) است که پس از مصرف باعث ایجاد سرخوشی، بی دردی و سایر آثار مصرف مواد شبه مورفینی می شود. با طول عمر طولانی تر از دیگر افیون ها (مانند هرویین) که یک دوز دهانی آن روزانه از شروع نشانه های ترک مواد افیونی به مدت ۲۴ ساعت یا بیشترجلوگیری می کند، در آزمایشگاه تولید شده و به عنوان نوعی درمان برای وابستگی به مواد افیونی تجویز می شود. افراد وابسته به مواد افیونی، ممکن است وابسته به مصرف خوراکی یا تزریقی این مواد باشند. درمان نگهدارنده با متادون بدون توجه به مسیر استعمال (دهانی یا تزریقی) فرم مناسب درمان برای وابستگی به افیون ها می باشد (لوینسون، ۱۹۹۷، نقل از رستمی و حدادی، ۱۳۸۴؛ پتیچن، استوهلر، دگلون، لیوتی، والدوگر و همکاران ، ۲۰۰۱؛ کریک، ۱۹۹۴ نقل از رستمی و حدادی، ۱۳۸۴).
ویژگی درمان نگهدارنده با داروی متادون آنست که داروی متادون بر اساس نوع و مقدار مواد مصرفی و طول مدت مصرف، تجویز شده و به خوبی جایگزین مواد مصرفی بیماران می شود. این دارو علایم ترک را از بین می برد به ویژه در مراحل اولیه درمان، ولع مصرف و لغزش های موجود را کاهش می دهد و بیماران ارتباط خوبی با این نوع روش درمانی برقرار می سازند. مصرف مقدار ثابت متادون، سرخوشی شدید ناشی ازمصرف هرویین را به وجود نمی آورد (جمیسون، بیلز و لاروند، ۲۰۰۲؛ نقل از عبیدی زادگان و همکاران، ۱۳۸۷). به عبارت دیگر، با مصرف متادون، مصرف مواد افیونی غیرمجاز منجر به احساس وجد و سرخوشی نخواهد شد و احتمال استفاده از افیون های غیرمجاز یا افزایش دوز مصرفی توسط مراجعان کاهش می یابد. درمطالعات متعدد اثر بخشی این درمان با درجات مختلف در ارتباط با حمایت روانی و درمان روانی بیماران وابسته به مواد مخدرنشان داده شده است ( لینگ وهمکاران، ۱۹۷۶؛ سان و همکاران، ۱۹۹۰؛ پوسر و همکاران، ۱۹۹۶؛ سویکا و همکاران،۱۹۹۷؛ لیسون- ولف و همکاران، ۲۰۰۲؛ وال و هاگا، ۲۰۰۳؛ ماتیک و همکاران، ۲۰۰۴؛ ویچن و همکاران، ۲۰۰۵). افراد وابسته به مواد افیونی، از طریق درمان نگهدارنده با متادون به جایگزینی ثابت از یک ماده مجاز، دسترسی پیدا می کنند. در نتیجه افرادی که تحت درمان هستند، به طور موقتی، از استرس دائمی مصرف مواد افیونی غیرمجازکه اغلب با فعالیت های مجرمانه و فعالیت های جنسی و تزریقی خطرناک همراه است رها می شوند. با بهره گرفتن از این نوع درمان، فرد به جای تجربه چرخه دائمی نوسانات خلقی، به حالات خلقی نسبتاً، ثابتی دست می یابد (دول، نیسواندر و کریک، ١٩٩۵، به نقل از رستمی و حدادی ،۱۳۸۴).
۴-۲- درمان نگهدارنده با بوپرنورفین
بوپرنورفین آگونیست نسبی گیرنده مو[۲۹]و آنتاگونیست قوی گیرنده کاپا [۳۰]می باشد آگونیست های نسبی گیرنده مو، به گیرنده مو متصل شده و آن را فعال می کنند، اما این فعال کردن کمتر از آگونیست های کامل صورت می پذیرد. به این معنا که با وجود اپیوئید بودن و داشتن عوارض خاص اپیوئیدها هم چون سرخوشی و تضعیف سیستم تنفسی، حداکثر اثر آن کمتر از آگونیست های کامل اپیوئید مانند هروئین و متادون است (گیرا و همکاران، ۲۰۰۴؛ ویچن و همکاران، ۲۰۰۵؛ کاکو و همکاران، ۲۰۰۳). به دلیل میل ترکیبی زیاد به گیرنده مو، با اپیوئیدهای دیگر رقابت می کند و اثرات آن ها را بلاک می کند، و موجب جدا شدن مورفین، متادون، و اپیوئیدهای دیگر از گیرنده می گردد. به همین دلیل در بیماری که در بدنش مورفین وجود دارد، ایجاد علائم ترک می کند. دیگر آگونیستهای گیرنده مو نمی توانند بوپرنورفین را از گیرنده جداکنند، بنابراین نمی توانند اثر آگونیستی اپیوئید روی گیرنده ای داشته باشند که قبلاً توسط بوپرنورفین اشغال شده است. این مسئله در مورد آنتاگونیست های گیرنده مو نیز صادق است، یعنی نالوکسان و دیگر آنتاگونیست های گیرنده مو نمی توانند بوپرنورفین را از گیرنده جدا کرده و ایجاد علائم ترک کنند. سرعت آهستۀ جدا شدن بوپرنورفین از گیرنده مو مسئول مدت اثر طولانی آن، ایمن بودن در مصرف مقادیر زیاد و وابستگی فیزیکی کم است. به همین جهت می توان آن را یک بار در روز، یک روز در میان یا با فاصله ای طولانی تر تجویز نمود. بوپرنورفین دردوزهای پایین به اندازه کافی اثرات آگونیستی اپیوئید دارد و بنابراین موجب از بین رفتن علائم ترک می گردد. با افزایش دوز دارو، اثرات آگونیستی آن به صورت خطی افزایش می یابد تا جایی که به سطح ثابت [۳۱]می رسد و پس از آن افزایش دوز دارو با افزایش اثرات آن همراه نیست. این پدیده را ” اثر سقف[۳۲] “ می نامند. به همین دلیل درمقایسه با آگونیست های کامل اپیوئید خطر کمتری از نظر سوء مصرف، وابستگی و عوارض جانبی دارد (کومر، والکر وکالینز، ۲۰۰۵ ؛ والش، گیلسون، جسینکی، استیلتون، فیلیپس و همکاران، ۱۹۹۴؛ هریس، مندلسون، لین، آپتون وجانس ، ۲۰۰۴، به نقل از رستمی و حدادی، ۱۳۸۴). بوپرنورفین در دوزهای بالاتر، مانند یک آنتاگونیست عمل می کند، یعنی گیرنده ها را اشغال می کند، ولی آن ها را فعال نمی کند، و همزمان آگونیست های کامل را از گیرنده های خود جدا می کند یا آنها را بلاک می کند. بیش ترین تأثیر درمانی بوپرنورفین در محدوده ۱۶ تا ۳۲ میلی گرم می باشد و به صورت قرص های زیرزبانی ۲و ۸ میلی گرم مصرف می شوند. طبق مطالعات، بوپرنورفین با دوزهای متوسط متادون برابری می‌کند(فورد ، مورتون ، لینتزریس، باری وگرادا ،۲۰۰۴). تجویز بوپرنورفین صرف نظر از دوز آن میزان ولع برای مصرف مواد مخدر را در عرض ۴ هفته کاهش میدهد. تجویز مکرر بوپرنورفین، در فرد ایجاد وابستگی می کند، اما به دلیل نسبی بودن خاصیت آگونیستی، میزان این وابستگی بسیار کمتر از آگونیست های کامل اپیوئیدها است. همچنین سندرم ترک بوپرنورفین، نسبت به آگونیستهای کامل، شدت کمتر و شروع کندتری دارد.
۵-۲- فرایندهای شناختی
ما اشیا و افراد آشنا را باز شناسی می کنیم، راه خود را در پیرامون خود پیدا می کنیم، حرف می زنیم، صحبت دیگران را می فهمیم، می خوانیم، می نویسیم، برنامه ریزی می کنیم، اعمال را انجام می دهیم، فکر می کنیم، تصمیم می گیریم، مسایل را حل می کنیم، یاد می گیریم و به یاد می آوریم، مجموعه این فعالیتها را فرایندهای شناختی مینامند (فراهانی، کرمی نوری و اوحدی،۱۳۹۰). در روان شناسی شناختی، فرایندهای شناختی به صورت تفکیک شده مورد مطالعه قرار می گیرد. در این دیدگاه شناخت از یک طرف، شبکه ای به هم پیوسته و مرتبط از فرایندهاست که اطلاعات را به صورت نظام دار پردازش می کند و از طرف دیگر، دارای زیر مجموعه های مستقلی است که اطلاعات را به شیوه های خاص پردازش می کنند و هر یک دارای ویژگی های روان شناختی و فیزیولوژیکی خاص می باشند. بعضی از جنبه های شناختی شامل توجه و حافظه می باشد (فراهانی و همکاران، ۱۳۹۰).
۶-۲- توجه
توجه[۳۳]به توانایی ذهنی گفته می شود که فرد اطلاعات خاصی از میان اطلاعات دیگر انتخاب و به پردازش بیشتر آن می پردازد. به عبارت دیگر چون ظرفیت شناختی ما با محدودیت رو به روست توجه به محدود کردن پردازش اطلاعات مربوط می شود. توجه به دو نوع تقسیم می شود:
الف) توجه ارادی
ب) توجه غیرارادی
در توجه ارادی هدف مشخصی جست وجو می شود و با انگیختگی و هشیاری بیشتر فرد همراه است. در توجه ارادی، ما چیزهایی را انتخاب می کنیم که با انتظارات و توقعات ما هماهنگی داشته باشد و فرد بر آن کنترل دارد. از طرف دیگر محرک هایی نیز در خارج وجود دارند که توجه ما را به خودشان جلب می کنند. این گونه محرک های خارجی با انتظارات و توقعات ما مطابقت ندارند و معمولا غیر منتظره اتفاق می افتند و واکنش«آن چیست» را در ما به وجود می آورند و ما بر آن کنترل نداریم و به صورت خود به خودی صورت می پذیرد. به این نوع توجه، توجه غیرارادی گفته می شود. پردازش مربوط به توجه ارادی کند و آهسته است، پردازش توجه غیر ارادی تند و سریع است. پردازش های ارادی و کنترل شده ظرفیت شناختی ما را کاهش می دهد و انجام تکالیف دیگر را دشوار می سازد. در حالی که پردازش های غیر ارادی و خودکار این ظرفیت را کاهش نمی دهد و انجام تکالیف دیگر را به طور همزمان برای ما دشوار نمی سازد. پردازش های ارادی و کنترل شده قابل اجتناب اند و می توان آن ها را متوقف ساخت، در حالی که پردازش های غیر ارادی و خودکار غیرقابل اجتناب اند. وقتی محرکی در محیط ارائه گردد توجه ما را ناگزیر به خود جلب می کنند پردازش های ارادی و کنترل شده قابل انعطاف و قابل تغییرند و می توان آنها را در موقعیت های گوناگون به کار برد، ولی پردازش های غیر ارادی و خودکار غیر قابل انعطاف اند و زمانی که یادگیری می شوند، به دشواری می توان به اصلاح و تغییر آن ها دست زد. بنابراین، می توان گفت زمانی که پردازش های خودکار به کار برده می شوند، می توان توجه را در بین چند منبع اطلاعاتی تقسیم کرد و از ظرفیت شناختی بیش تر استفاده نمود؛ ولی در پردازش کنترل شده باید به برخی اطلاعات توجه خود را متمرکز نموده، در حالی که برخی اطلاعات دیگر را می توان مورد توجه قرار نداد. محرک هایی که تازه، غیر منتظره، متباین و تعجب بر انگیز باشند، توجه غیر ارادی ما را بیشتر جلب می کنند و معمولا بهتر نیز به یاد آورده می شوند (فراهانی و همکاران ،۱۳۹۰).
۷-۲- حافظه
حافظه، عنوانی است که در مورد توانایی انسان برای یادگیری، نگهداری، یادآوری و استفاده از اطلاعات و دانش به کار برده می شود و وسیله ای است که تجارب قبلی خود را در آن نگهداری و اطلاعات را برای استفاده در زمان حاضر از آن استخراج می کنیم (تالوینگ، ۲۰۰۰؛ تالوینگ و کریک، ۲۰۰۰؛ بجور کلاند، اشنایدر و هرنالدزبلاسی ، ۲۰۰۳؛کرودر، ۱۹۷۶؛ نقل از استرنبرگ، ۲۰۰۶). وقتی از حافظه صحبت می شود بیشتر اصطلاح یادگیری به ذهن می آید، در حالی که مرحله اول حافظه، یعنی، اکتساب و ثبت اطلاعات است و حافظه به مجموعه ی فرایندهای اکتساب، نگهداری و کاربرد اطلاعات گفته می شود. مطالعات مربوط به حافظه در روان شناسی از قدمت بسیار برخوردار است و از همان ابتدا نظر بر این بوده است که حافظه مراحل و انواع گوناگونی دارد(فراهانی وهمکاران، ۱۳۹۰).
امروزه سه مرحله ی اصلی را در حافظه مورد شناسایی قرارمیدهند. روان شناسان شناختی، سه نوع عملیات مشترک حافظه را بدین شرح مشخص ساخته اند: رمز گردانی[۳۴]، اندوزش[۳۵]و بازیابی[۳۶] (بدلی، ۲۰۰۰، ۱۹۹۸، ۱۹۹۹؛ براون وکریک، ۲۰۰۰ ؛نقل از استرنبرگ، ۲۰۰۶). هر عملیاتی بازنمای یک مرحله در پردازش حافظه است.
۱- مرحله ی رمزگردانی (یادگیری): در این مرحله اطلاعات با ویژگی ها و خصوصیات گوناگون و از جنبه های مختلف فیزیکی (ظاهری) و معنایی ثبت می شوند و اطلاعات وارد سیستم شناختی ما می شوند که به آن درون داد[۳۷] نیز گفته می شود. در این مرحله، داده های حسی را به شکل بازنمودهای ذهنی در میآوریم .
۲- مرحله ی اندوزش (نگهداری): در این مرحله اطلاعات ثبت و یاد گرفته شده در حافظه، نگهداری و محافظت می شوند تا در زمان مناسب از آن ها استفاده شود.
۳- مرحله ی بازیابی (یادآوری): در این مرحله، اطلاعات مورد نیاز که بنا بر شرایط و موقعیتهای گوناگون متفاوت خواهد بود مورد بازیابی قرار می گیرد و فرد اطلاعات را به نحو هشیارانه یا ناهشیارانه یادآوری کرده و مورد بازشناسی قرار می دهد. به این مرحله برون داد نیز گفته می شود (فراهانی و همکاران،۱۳۹۰).
۸-۲- تقسیم بندی حافظه
اتکینسون و شیفرین (۱۹۶۸) تقسیم بندی معروف خود را از حافظه پیشنهاد کردند: ثبت حسی[۳۸]، انباره کوتاه مدت[۳۹]و انباره بلند مدت[۴۰]. کانال های حسی (خصوصاً حس بینایی) ثبت های اولیه را دریافت می کنند و موجب می شوند که ثبت حسی به عنوان یک عنصر مجزا در حافظه تشخیص داده شوند. اطلاعات در مدت کوتاه چند هزارم ثانیه چنان چه مورد توجه واقع نشوند از بین می روند.
حافظه کوتاه مدت یا حافظه کاری[۴۱] دومین نظام حافظه است. در حافظه کوتاه مدت زمان از بین رفتن اطلاعات طولانی تر از حافظه حسی است و تخمین این زمان دشوار است، زیرا تا حدود زیادی تحت تأثیر کنترل آزمودنی می باشد، ولی شواهدی وجود دارد دال بر این که اطلاعات در حافظه کوتاه مدت چنان چه تکرار و تمرین نشود در دوره زمانی بین ۱۵ تا ۳۰ ثانیه از بین می رود. مقدار و نوع اطلاعاتی که از حافظه ی کوتاه مدت به حافظه بلند مدت منتقل می شود به پردازش کنترل شده ای نیاز دارد، هر چند که اطلاعات موجود در حافظه کوتاه مدت به صورت غیر کنترل شده نیز به حافظه بلند مدت انتقال می یابد. در حافظه ی بلند مدت ساده ترین فرضیه آن است که قبول کنیم رد حافظه[۴۲] به صورت همه یا هیچ عمل می کند، اگر یک رد حافظه تشکیل شود سپس یک بازیابی[۴۳]و پاسخ صحیح اتفاق خواهد افتاد (کرمی نوری، ۱۳۸۳).
آلن بدلی: حافظه کوتاه مدت را حافظه کاری نامید و برای آن تعریف دقیق تر و جامع تری پیشنهاد کرد. او پیشنهاد اتکینسون و شیفرین را، که نقش یک نظام اجرایی کنترل کننده را برای حافظه کوتاه مدت قایل شدند، مطالعه و آزمایش کرد و اهمیت پردازش حافظه ی کوتاه مدت را به عنوان حافظه کاری و عمل کننده در تکالیف شناختی نظیر یادگیری، استدلال و درک معانی نشان داد (کرمی نوری، ۱۳۸۳). درمدل پیشنهادی او مفهوم یک پارچه و متحدالشکل حافظه کوتاه مدت با مفهوم پیچیده تری از حافظه کاری چند مؤلفه ای جابجا شد. او در مطالعات خود از روش تکالیف دوگانه استفاده کرد: در یک تکلیف از ظرفیت حافظه کاری آزمودنی استفاده می شد، در حالی که تکلیف دیگر به یادگیری، استدلال و درک معانی آزمودنی مربوط بود. چنان چه تکلیف دوم به تکلیف اول بستگی داشته باشد یا به عبارتی دیگر حافظه کاری در فعالیت های شناختی عالی تر نقش داشته باشد باید این انتظار را داشت که اجرای همزمان این دو تکلیف به عملکرد یادگیری یا استدلال فرد آسیب رساند و هر چه تکلیف حافظه کاری دشوارتر باشد (برای مثال فراخنای بیشتری از ارقام باید به کار برده شود) تداخل با تکلیف استدلال و یادگیری بیشتر خواهد بود. نتایج مطالعات او این پیشبینی را تأیید کرد، ولی در عین حال نتایج نشان داد که نظام حافظه کاری یک نظام متحد و یکپارچه نیست که برای مثال هم ارقام و هم اعمال در یک نظام واحد نگاه داشته شوند. او یک نظام اجرایی مرکزی کنترل کننده را برای حافظه کاری پیشنهاد کرد که زیر مجموعه های دیگری دارد. یکی از این زیرمجموعه ها که بیش از بقیه ی موارد توضیح داده شده است نظام آوایی یا تلفظ است که ذخیره اطلاعات آوایی کوتاه مدت را به عهده دارد. مدل حافظه کاری و مولفه های تشکیل دهنده آن نقش بسیار مهمی در مطالعات علمی شناخت داشته است (کرمی نوری، ۱۳۸۳). یکی از انواع یادگیری فعال، مربوط به اجرا و به عمل در آوردن اطلاعات می باشد (حافظه عملی) در مقایسه با زمانی که اطلاعات تنها به صورت کلامی (حافظه کلامی) خوانده یا تکرار می شوند. در حافظه عملی به فرد یادگیرنده جملات دستوری (نظیر مداد را بردار، یا کتاب را باز کن) داده می شود و فرد یادگیرنده این جملات را بعد از خواندن یا گوش کردن عینا به اجرا درمی آورد، در حالی که در حافظه کلامی فقط به خواندن یا گوش کردن جمله اکتفا می شود. بدیهی است که عملکرد حافظه عملی در مقایسه با حافظه کلامی بهتر خواهد بود (فراهانی و همکاران ، ۱۳۹۰).
۹-۲- عملکردهای شناختی در بیماران تحت درمان نگهدارنده
اثرات شناختی مواد مخدر در مطالعات مختلف بالینی و تجربی مورد بررسی قرار گرفته است اما نتایج مخلوط بوده اند. یکی از موانع اساسی در درمان اعتیاد، وجود میل به مصرف مجدد مواد یا همان ولع مصرف می باشد که درمان های متعددی را برای مهار و کنترلش ارائه نموده اند در همین راستا مشخص شده است که نقص درکارکرد شناختی اصلی ترین نقص در میل دوباره به مصرف مجدد مواد می باشد که نیازمند درمان هایی با توجه ویژه به اصلاح شناخت های نادرست افراد دارد.
بر اساس مطالعات انجام شده نقص در کارکرد شناختی اصلی ترین نقص در بیماران مبتلا به سوء مصرف کوکائین می باشد (کارول، ۱۹۹۸؛ هورنر، ۱۹۹۷؛ نقل از حدادی و همکاران، ۱۳۹۲). گزارش کرده اند که انعطاف پذیری شناختی، حافظه، یادگیری و توجه در سوء مصرف کنندگان کوکائین دارای نقص می باشد در همین راستا، آهارانوویچ و همکاران (۲۰۰۳) نشان دادند، افرادی که قادر به حفظ دوره ترک از کوکائین شده اند در مقایسه با کسانی که دچار عود شده اند، عملکرد شناختی بهتری در شروع فرایند درمان نشان می دهند. پردازش فضایی، قدرت استدلال ذهنی و توجه از پارامترهای شناختی هستند که در افرادی که موفق به ترک شده اند به مراتب وضعیت بهتری در مقایسه با گروهی که دچار عود شده اند نشان می دهند (حدادی و همکاران، ۱۳۹۲). مقایسه بیماران تحت درمان نگهدارنده در مقابل گروه سالم (کنترل) به طور کلی نشان داده است که در بیماران تحت درمان نگهدارنده اختلال شناختی وجود دارد. با این حال ثابت نشده است که اختلال به طور خاص به داروهای جایگزین مواد مخدر مربوط باشد (رپیلی، فابریتوس، کالسکا و الهو، ۲۰۱۱).
در مطالعات غیرتصادفی بیماران وابسته به مواد مخدر که تحت درمان نگهدارنده با بوپرنورفین بوده اند در چندین آزمون شناختی بهتر از گروه تحت درمان با متادون بودند. این مهم است که بدانیم تفاوت های شناختی در بین بیماران تحت درمان نگهدارنده با متادون و بوپرنورفین پایدار است و عملکردهای شناختی با چه عواملی مرتبط هستند (رپیلی و همکاران ،۲۰۱۱). استفاده از مواد مخدر ممکن است اثرات منفی بر روی عملکردهای شناختی مخصوصاً حافظه کاری بگذارد. هر دو گروه بیماران وابسته به مواد مخدر که تحت درمان با متادون و بوپرنورفین هستند اغلب در عملکردهای شناختی مانند حافظه کاری و حافظه کلامی و توجه، نقصان[۴۴] نشان می دهند. با این حال تنها مطالعات کمی این دوگروه از بیماران را با یکدیگر مقایسه کرده اند (رپیلی، فابریتوس، الهو، سالاسپر، واهلبک وهمکاران، ۲۰۰۷؛ گیاکموزی، ارتل و ویگل،۲۰۰۵؛ والکر وکالینز، ۲۰۰۵ ؛ هریس، مندلسون، لین، آپتون وجانس، ۲۰۰۴؛ سویکا، هوراک، دیتریت وکاگر، ۲۰۰۱؛پیراستو، فایس و میسینا، ۲۰۰۶؛ استریل، آنتونیالی وکمپانلا، ۲۰۰۵؛ دارک، سیمز، مکدونالد و ویچز، ۲۰۰۰؛ به نقل از گیاکموزی، تیل، ریمل، گاربر و ارتل، ۲۰۰۸).
۱۰-۲- مرور پژوهش های تجربی
در این بخش پژوهش هایی را که با بهره گرفتن از آزمون های استاندارد شده، عملکردهای شناختی و عملکردهای روانی -حرکتی افرادی را که تحت درمان نگهدارنده با متادون یا بوپرنورفین قرار داشتند را در مقابل گروه کنترل (بدون سابقه مصرف مواد مخدر) مورد مقایسه قرار داده اند را مرور می کنیم.
۱-۱۰-۲- اثر درمان نگهدارنده متادون برعملکردهای شناختی
با بهره گرفتن از آزمون های عصب - روان شناختی استاندارد شده دارک و همکاران (۲۰۰۰) عملکرد ۳۰ بیمار تحت درمان نگهدارنده با متادون و ۳۰ فردی که سابقه مصرف مواد مخدر نداشتند (گروه کنترل) را که از نظر سن، جنس، تحصیلات همتا شده بودند را در عملکرد روانی- حرکتی، پردازش اطلات، توجه، حافظه کوتاه مدت، حافظه بلند مدت و حل مسأله مورد بررسی قرار دادند. عملکرد بیماران تحت درمان با متادون در تمام آزمون ها در مقایسه با گروه کنترل بدتر بود. طیف گسترده ای از اختلالات قابل توجه بود. با این حال نتیجه گیری از این پژوهش بنا بر این ، دلایل محدود است. اول : گروه ها از نظر هوش همتا نبودند. تست مورفین منفی (آزمایش ادرار) قبل از آزمون ها انجام نشده بود و هم چنین نسبت بیشتری از بیماران تحت درمان نگهدارنده با متادون در این پژوهش گزارش کرده بودند که قبل از انجام آزمون ها از انواع مواد مخدر استفاده کرده بودند از جمله بنزودیازپین ها که اثر آن ها مستند شده است که بر آزمون ها خدشه وارد می کنند. در نتیجه افتراق اثرات استفاده از اپیوئیدها از دیگر مواد حاد دشوار است. دوم: یک شیوع بالا از ضربه به سر گزارش شده بود. در بیماران تحت درمان نگهدارنده با متادون ۶۷% و در حالی که در گروه کنترل فقط۲۰% ضربه به سر گزارش شده بود. که ممکن است به اختلال در عملکرد بیماران تحت درمان نگهدارنده با متادون کمک کند. سوم: بعضی از آزمودنی ها از مصرف متادون انصراف داده بودند و آزمون ها قبل از مصرف دوز روزانه متادون انجام شده بود ( دارک، سیمز، مک دونالد و ویچز، ۲۰۰۰؛ نقل از مینتز، ۲۰۰۷).
با بهره گرفتن از آزمون های استاندارد شده توسط هیئت ایمنی اتریش برای ارزیابی مهارت های رانندگی (آزمون عمل و عکس العمل) اسپکا و همکاران (۲۰۰۰) عملکرد ۵۴ بیمار تحت درمان با متادون را با ۵۴ فرد بدون سابقه مصرف مواد (گروه کنترل) با یکدیگر مقایسه کردند. گروه ها از لحاظ سن، جنس و تحصیلات همتا شده بودند. گروه تحت درمان با متادون در تکلیف ادراک محرک نما[۴۵] دچار اختلال بودند. آزمونی که ۷ دقیقه است و از شرکت کنندگان خواسته می شود تصمیم بگیرند که الگوهای مقایسه ای، یکسان یا متفاوت از الگوی هدف هستند و یک تکلیف که نیاز به ظرفیت بالا برای یک پارچه سازی اطلاعات تحت شرایط با فشار بالا است. در تکلیف انتخاب زمان واکنش گروه تحت درمان با متادون سریع تر از گروه شاهد بودند اما تعداد اشتباهات بیشتری داشتند. در دو تکلیف ردیابی بصری[۴۶] گروه تحت درمان با متادون دقیق تر ولی کندتر بودند. قدرت مهم این پژوهش حجم نسبتاَ بزرگ نمونه بوده است. اگر چه تست مورفین ۳۸ نفر از گروه تحت درمان نگهدارنده با متادون مثبت بود و از مطالعه خارج نشده بودند در نتیجه توجه به اثرات استفاده ازمواد مخدر اپیوئید و دیگر اثرات حاد مواد مخدر قابل توجه است. با این حال تجزیه و تحلیل داده ها نشان داد که عملکرد گروه های تحت درمان با متادون، که آزمایش مورفین آنها مثبت یا منفی بود ، تفاوت قابل توجهی وجود نداشت(اسپکا، فینکبیتر، لودیمن، لایفرت، گلوویگ و همکاران ، ۲۰۰۰؛ نقل از مینتز، ۲۰۰۷).
در پژوهش انجام شده در آزمایشگاه مینتزر و استیتز (۲۰۰۲) عملکرد ۱۸ بیمار متادونی و ۲۱ آزمودنی سالم را که از نظر جنس، نژاد، سن، تحصیلات، وضعیت اشتغال، سطح خواندن، هوش و آزمایش مورفین منفی همتا شده بودند در سرعت روانی- حرکتی (آزمون جایگزینی نماد-رقم)، آزمون های کامپیوتری[۴۷] و حافظه کاری ارزیابی کردند. بیماران مصرف کننده متادون نسبت به گروه سالم در مقیاس های حافظه کاری، توجه انتخابی و تصمیم گیری به طور معناداری عملکرد ضعیف تری داشتند. این پژوهش شواهدی از دامنه گسترده ای از اختلالات را نشان می دهد (مینتز واستیز، ۲۰۰۲؛ نقل از مینتز، ۲۰۰۷). روتنبرگ و همکاران (۱۹۷۷) زمان واکنش دیداری ساده[۴۸] و عملکرد مستمر (اندازه گیری توجه مستمر[۴۹]) را در ۱۲ بیمار تحت درمان نگهدارنده با متادون را که تا یک ماه قبل از اجرای آزمون از ماده مخدر استفاده نکرده اند (تأیید از طریق آزمایش ادرار) یا خیلی کم از ماده مخدر استفاده کرده بودند را با ۱۲ آزمودنی که سابقه مصرف مواد مخدر نداشتند را با یکدیگر مقایسه کردند. دو گروه از نظر سن همتا شده بودند. نتایج پژوهش آنها نشان داد که گروه تحت درمان با متادون در عملکرد زمان واکنش دیداری ساده و توجه مستمر نقصان نشان ندادند. نتایج پژوهش آنها به دلیل برخی از محدودیت ها (گروه ها از نظرتحصیلات و بهره هوشی همتا نبودند) که بر عملکردهای شناختی تأثیرگذار است و تعداد کم ابزارهای پژوهش، شواهدی در مورد این که درمان نگهدارنده با متادون اختلالی در عملکرد های شناختی ایجاد نمی کند، را ارائه نمی دهد (روتنبرگ، اسکوتنفلد، مایر، کراس و گروس، ۱۹۷۷؛ نقل از مینتز،۲۰۰۷).
گریورت و همکاران (۱۹۹۷) عملکرد حافظه ۳۰ بیمار تحت درمان نگهدارنده با متادون و ۳۱ بیمار تحت درمان با لوو- آلفا استیل متادول را با گروه کنترل، ۲۴ فردی که سابقه مصرف مواد مخدر نداشتند را در سه زمان جداگانه قبل از شروع دارو درمانی، یک ماه و سه ماه بعد از دارو درمانی مورد مقایسه قرار دادند. گروه ها از نظر سن، جنس، تحصیلات، قومیت و وضعیت اشتغال همتا شده بودند. تفاوت معنی داری در سه فاصله زمانی بین گروه ها وجود نداشت. هم چنین بین دو گروه که تحت درمان دارویی بودند قبل و بعد از دارو درمانی تفاوتی وجود نداشت (گریورت، ماسوور وگلداشتین، ۱۹۷۷؛ نقل از مینتز، ۲۰۰۷). گروبر و همکاران (۲۰۰۶) پژوهشی را انجام دادند که درمان نگهدارنده با متادون عملکردهای شناختی را پس از دو ماه بهبود می بخشد آنها عملکردهای شناختی را در ۱۷ بیمار وابسته به مواد مخدر (مرد ۱۱=n، زن۶=n) در محدوده سنی ۴۵-۱۸ سال در ابتدای ورود به درمان نگهدارنده با متادون و دو ماه پس از شروع درمان مورد بررسی قرار دادند. افراد بهبودی معنا داری را نسبت به شروع درمان در آزمون های حافظه یادگیری کلامی[۵۰] (فراخوان فوری و فراخوان با تأخیر)، حافظه دیداری- فضایی[۵۱](کپی کردن اشکال)، نشان دادند. هم چنین در آزمون (نماد- رقم) برای سنجش سرعت روانی-حرکتی و حافظه کاری عملکرد آزمودنی ها بهبودی قابل توجهی را نشان داد. با توجه به آزمون های انجام شده ظرفیت توجه و حافظه آزمودنی ها افزایش یافته بود و تکرار استفاده از مواد مخدر (شاخص شدت اعتیاد) نسبت به شروع مطالعه کاهش یافته بود. اگر چه در صد کل نمونه ادرار برای مواد غیر قانونی اضافی مثبت کمی افزایش یافته بود ولی این نتایج تأثیری بر روی بهبود عملکرد شناختی نداشت و نتایج نشان داد که بیماران تحت درمان نگهدارنده با متادون بهبودی قابل توجهی در عملکرد های شناختی نشان داده اند (گروبر، سیلوری، رنشاو، تیزولس، پولاک و همکاران، ۲۰۰۶).
ورجو و همکاران (۲۰۰۵) عملکرد عصب روان شناختی بیماران مصرف کننده ی متادون را با مصرف کنندگان در حال پرهیز هرویین ( مصرف کننده ی سابق مواد که در حال پرهیز بودند و هیچ دارویی مصرف نمی کردند) از نظر توجه دیداری فضایی، سرعت پردازش و عملکرد اجرایی مقایسه کردند. نتایج نشان داد که بیماران مصرف کننده ی متادون در سرعت پردازش، توجه دیداری- فضایی و آزمون های انعطاف پذیری شناختی عملکرد ضعیف تری داشتند و نیز در حافظه فعال، استدلال قیاسی این بیماران، در مقایسه با مصرف کنندگان در حال پرهیز هرویین دقت کمتری دیده شد (ورجو، تریبیو، اروزوکو، پوئنت، پرز و همکاران، ۲۰۰۵؛ نقل از عبیدی زادگان، مرادی و فرنام، ۱۳۷۸). برای بررسی کارکردهای اجرایی در بیماران تحت درمان با متادون عبیدی زادگان و همکاران (۱۳۸۷) ۲۵ بیمار تحت درمان با متادون، ۲۵ مصرف کننده ی سابق مواد که در حال پرهیز بودند و ۲۵ فرد عادی (گروه کنترل) را در دسته بندی کارت های ویسکانسین با یکدیگر مقایسه کردند. نتایج پژوهش آن ها نشان داد که بیماران دریافت کننده متادون، نسبت به دو گروه دیگر، در دسته بندی کارت های ویسکانسین عملکرد ضعیف تری دارند در حالی که مقایسه داده های دو گروه بهبود یافته و بهنجار حاکی از آن بود که عملکرد آنها در آزمون دسته بندی کارت های ویسکانسین تفاوتی ندارد (عبیدی زادگان، مرادی و فرنام،۱۳۸۷).
۲-۱۰- ۲- اثر درمان های نگهدارنده با بوپرنورفین و متادون بر عملکردهای شناختی
در پژوهشی رپیلی و همکاران (۲۰۰۷) عملکرد های شناختی بیماران تحت درمان نگهدارنده با متادون و بوپرنورفین/ نالوکسان را در طول درمان نگهدارنده با گروه کنترل (گروه سالم) مقایسه کردند. آن ها عملکرد ۱۶ بیمار تحت درمان با متادون، ۱۷ بیمار تحت درمان با بوپرنورفین / نالوکسان و ۱۷ فرد سالم (گروه کنترل) را با یکدیگر مقایسه کردند. بیماران تحت درمان با متادون در مقایسه با بیماران تحت درمان با بوپرنورفین / نالوکسان در زمان واکنش ساده[۵۲] به طور معنا داری کندتر بودند. در آزمون برو/ نرو[۵۳] زمان واکنش ساده بیماران تحت درمان با متادون به طور معناداری کندتر از گروه کنترل بود. هر دو گروه نسبت به گروه کنترل در حافظه کاری و یادگیری فهرست کلامی ضعیف تر بودند. در یادآوری داستان فقط بیماران تحت درمان با متادون پایین تر بودند. وقتی بیماران تحت درمان با متادون با توجه به متوسط دوز مصرفی به دو گروه تقسیم شدند. گروه بیماران با دوز کم
(۸ = n و متوسط دارو ۴۰ میلی گرم) در زمان واکنش ساده به طور معناداری بهتر از گروه بیماران با دوز بالا (۸ = n و متوسط دارو ۶۷ میلی گرم) بودند. نقصان در توجه فقط ممکن است در بیماران تحت درمان با متادون در مرحله اولیه درمان دیده شود که ممکن است اختلال آن ها وابسته به دوز باشد و نقصان در حافظه کاری در هر دو گروه مشترک بود، نقصان در حافظه کلامی در گروه تحت درمان با متادون بیشتر بود. درمجموع حفظ عملکردهای شناختی در گروه تحت درمان با بوپرنورفین/نالوکسان بهتر از گروه تحت درمان با متادون بود. حداقل زمانی که بوپرنورفین همراه با بنزودیازپین ها استفاده می شود (رپیلی، فابریتوس، الهو، سالاسپرو، واهلبک و همکاران، ۲۰۰۷). درمطالعه دیگری گیاکموزی و همکاران (۲۰۰۸) در یک آزمایش بالینی تصادفی تأثیر متادون و بوپرنورفین را بر عملکردهای شناختی و حافظه ۳۷ بیمار وابسته به مواد مخدر که تحت درمان متادون و بوپرنورفین قرار داشتند را مورد مقایسه قرار دادند. نمونه شامل ۲۴ بیمار تحت درمان نگهدارنده با متادون و ۱۳ بیمار تحت درمان نگهدارنده با بوپرنورفین بود. این مطالعه در یک آمبولانس مواد مخدر در انسبروک در طول یک دوره ۸ هفته ای انجام شد. عملکردهای شناختی شامل یادگیری کلامی، حافظه کاری، انعطاف پذیری شناختی، عملکردهای اجرائی و سرعت روانی - حرکتی بود. بین دو گروه در سرعت روانی - حرکتی و عملکردهای اجرایی و انعطاف پذیری شناختی تفاوت معنی داری پیدا نشد. جز این که بیماران تحت درمان نگهدارنده با بوپرنورفین در عملکرد حافظه کلامی و در یادآوری لیست کلامی و یادآوری با تأخیر کلمات نسبت به گروه تحت درمان با متادون بهتر بودند. علاوه بر این گروه تحت درمان با بوپرنورفین در حافظه کاری در آزمون کلمات مشابه (آزمون نماد- رقم) در مقایسه با گروه تحت درمان با متادون عملکرد بهتری داشتند.
